Поздний дебют СДВГ: бывает ли расстройство, которое началось у взрослого

Расстройство, которое началось бы у взрослого с нуля, в тщательно проверенных данных пока не подтверждается: при подробной оценке около 95 % случаев позднего дебюта объясняются другими причинами. Длинные когорты действительно находили взрослые случаи без детского диагноза — до 90 % в данидинской и 67,5 % в британской, — но там симптомы оценивали опросниками, без разбора контекста, употребления веществ и сопутствующих расстройств.

Разбираем, что показали три длинные когорты и почему их результаты разошлись в популярном изложении, что изменила переоценка с восемью подробными обследованиями, почему скрининговые опросники систематически завышают, какие пять объяснений чаще всего стоят за поздними симптомами и что из этого следует для взрослого без школьного анамнеза.

Содержание

• Откуда взялся сам вопрос
• Что нашли на длинных когортах
• Что изменила тщательная проверка
• Почему скрининг завышает
• Пять объяснений, встречавшихся чаще самого дебюта
• Что это значит для взрослого без школьного анамнеза
• Где спор не закрыт
• Что спросить у врача
• Коротко о главном выводе
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Откуда взялся сам вопрос

До 2015 года спорить было почти не о чем: диагностические системы требовали, чтобы симптомы присутствовали в детстве, и вопрос считался закрытым определением. DSM-5 сместил возрастной порог с семи лет на двенадцать, но принцип оставил — расстройство начинается в развитии, а не приходит в тридцать.

Потом вышли три работы на длинных когортах, которые этот принцип поставили под сомнение. Их результаты разошлись по популярным текстам в упрощённом виде: «наука доказала, что СДВГ бывает и у взрослых с нуля». Дальше вышли работы, проверявшие то же самое тщательнее, и картина оказалась сложнее.

Разобрать её стоит по порядку, потому что от ответа зависит практическая вещь: как относиться к собственным симптомам, которых в школьные годы вроде бы не было.

Что нашли на длинных когортах

Первая работа — Моффитт и соавторы, 2015 год, Am J Psychiatry. Данные данидинской когорты: 1037 человек, рождённых в 1972–1973 годах в Новой Зеландии, прослеженных до 38 лет с удержанием 95 %. Детский СДВГ обнаружился у 6 % — преимущественно у мальчиков, взрослый у 3 % — с равным распределением по полу. Неожиданным оказалось пересечение: 90 % взрослых случаев не имели детского диагноза, а группы почти не перекрывались. Взрослая группа при этом не показывала нейропсихологических дефицитов ни в детстве, ни во взрослом возрасте и не несла полигенного риска детского СДВГ.

Вторая — Агню-Блэ и соавторы, 2016 год, JAMA Psychiatry. Британская когорта близнецов E-Risk: 2232 человека, в анализ вошли 2040. Детскому СДВГ соответствовали 247 человек, из них к 18 годам критерии сохранили 54 — это 21,9 %. А среди 166 человек со взрослым СДВГ 112, то есть 67,5 %, не имели диагноза ни в одной детской точке оценки. Позднее начало сопровождалось меньшим числом экстернализующих проблем и более высоким IQ в детстве, но к 18 годам симптоматика и нарушения были сопоставимы с персистирующей группой.

Третья линия — генетическая. В работе 2021 года в Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry на той же когорте E-Risk у группы позднего начала не нашлось повышенного полигенного риска ни по СДВГ, ни по депрессии, ни по алкогольной или каннабисной зависимости. Наибольший полигенный балл был у персистирующей группы, затем у ремиттировавшей; обе отличались от контроля, но не друг от друга.

Что изменила тщательная проверка

Работа Сибли и соавторов 2018 года в Am J Psychiatry задала слабому месту предыдущих исследований прямой вопрос: а как именно определяли симптомы?

Взяли 239 человек из локальной нормативной группы сравнения большого исследования MTA — тех, у кого детского СДВГ не было. Их оценивали восемь раз: от среднего возраста 9,89 года до 24,40 года. И оценивали не чек-листом, а с учётом сообщений родителей, учителей и самого человека, с разбором нарушений, употребления психоактивных веществ, других расстройств и контекста, в котором симптомы возникают.

Результат: около 95 % тех, кто первоначально давал положительный результат скрининга, из диагноза позднего дебюта исключались. Самой частой причиной исключения было то, что симптомы или нарушения возникали исключительно на фоне тяжёлого употребления психоактивных веществ. Большинство оставшихся случаев начинались в подростковом возрасте и подростковым возрастом ограничивались.

Общий вывод авторов сформулирован осторожно: данных о СДВГ с началом во взрослом возрасте, не связанном со сложной психиатрической историей, они не получили. При этом отдельные обращающиеся с поздними симптомами могут быть настоящими случаями — просто ложноположительные результаты без тщательной оценки встречаются часто.

Почему скрининг завышает

Механизм у этого простой, и знать его полезно каждому, кто прошёл онлайн-тест и получил высокий балл.

Симптомы дефицита внимания неспецифичны. «Трудно сосредоточиться», «теряю нить», «откладываю», «забываю» — так выглядят десятки состояний: депрессия, тревожное расстройство, хронический недосып, дефицит железа, дисфункция щитовидной железы, последствия черепно-мозговой травмы, злоупотребление алкоголем или стимуляторами, выгорание, горе.

Чек-лист спрашивает про наличие признака, а не про его происхождение и не про то, в каком контексте он появляется. Разграничить может только клиническая оценка, где выясняют, когда началось, что было раньше, с чем совпало, есть ли периоды без симптомов.

Отсюда практический вывод: высокий балл в опроснике — повод пойти к врачу, а не результат. Разобрано в материалах почему онлайн-тест — не диагноз и можно ли поставить СДВГ по онлайн-тесту.

Пять объяснений, встречавшихся чаще самого дебюта

В исследованиях эти пять причин встречались заметно чаще, чем настоящий поздний дебют.

Первое — компенсация, которая перестала работать. Ребёнок с хорошим интеллектом и организованной средой — школа с расписанием, родители с контролем — может не набирать критериев по нарушениям, потому что нарушений нет: структура держит. Структура исчезает в университете или на первой работе, и симптомы становятся видимыми. Формально это не поздний дебют, а поздняя манифестация: признаки были, а нарушений не было.

Второе — другое расстройство. Депрессия даёт нарушения концентрации и памяти, которые пациент описывает теми же словами. То же с тревожным расстройством и с последствиями травмирующих событий.

Третье — вещества. В работе Сибли это была самая частая причина исключения: симптомы существовали только в контексте тяжёлого употребления.

Четвёртое — соматика и сон. Хронический недосып воспроизводит дефицит внимания настолько точно, что различить их без вопроса о режиме невозможно.

Пятое — жизненные обстоятельства. Ребёнок, потеря близкого, переезд, две работы: когнитивная нагрузка выросла, а ресурс не изменился.

Что это значит для взрослого без школьного анамнеза

Практическая часть, ради которой всё выше и разбиралось.

Отсутствие детского диагноза ничего не опровергает. Диагнозов в российских школах девяностых и двухтысячных почти не ставили, и «в детстве мне ничего не говорили» — не аргумент против.

А вот отсутствие детских признаков — уже аргумент, который врач будет проверять. Проверять он будет не по памяти пациента, а по внешним следам: школьные тетради и дневники, характеристики, замечания учителей, воспоминания родителей и старших родственников, фотографии и видео.

Формулировка «раньше это не мешало» и формулировка «раньше этого не было» — разные вещи. Первая указывает на компенсацию, вторая заставляет искать другую причину. И именно эту разницу стоит проговорить на приёме своими словами, а не пытаться подогнать историю под критерий.

Что делать, если школьных документов не сохранилось, разобрано в материале как получить диагноз СДВГ взрослому в России.

Где спор не закрыт

Честности ради: вопрос не решён окончательно, и утверждать обратное было бы упрощением в другую сторону.

Работа Сибли сделана на выборке, набранной как группа сравнения в исследовании лечения, — это не популяционная когорта. Данидинская и E-Risk когорты, наоборот, популяционные, но оценивали симптомы менее подробно. Обзор 2017 года в Curr Psychiatry Rep, разбирая обе линии данных, называет несколько объяснений сразу и не отдаёт предпочтения ни одному.

Отдельно обсуждается подростковый дебют. Данные о нём устойчивее, чем о взрослом: часть случаев действительно начинается в подростковом возрасте, и часть из них подростковым возрастом ограничивается. Работа 2020 года в Eur Child Adolesc Psychiatry описывает у таких подростков метакогнитивные и мотивационные дефициты, столкновение с травмирующими событиями и высокие родительские требования.

Практический смысл этой неопределённости не в том, чтобы отказать человеку в помощи, а в том, чтобы порядок был обратным: сначала разобраться, что происходит, потом называть.

Что спросить у врача

Четыре вопроса, которые переводят разговор в предметное русло.

Что вы считаете более вероятным объяснением моих симптомов и почему именно это. Ответ должен содержать альтернативы, а не одно название.

Что нужно исключить до постановки диагноза. Обычно это соматика, сон, настроение, тревога, употребление веществ.

Какие детские данные помогут и где их взять. Иногда достаточно разговора с родителем, иногда нужны документы.

Что мы будем считать признаком, что предположение верно. Мера должна быть названа заранее, а не подобрана потом.

Как устроен путь от первого приёма до заключения, разобрано в материале что спросят на приёме у психиатра, а что происходит после — в материале что происходит после диагноза.

Отдельный сюжет — когда вопрос о внимании впервые встаёт в тридцать пять или сорок лет и переплетается с общей переоценкой жизни. Этот возрастной поворот разобран в книге «СДВГ и кризис среднего возраста».

Коротко о главном выводе

Расстройство, которое начинается у взрослого с нуля, в тщательно проверенных данных пока не подтверждается: почти все такие случаи при подробной оценке объясняются иначе. Но это утверждение не про конкретного человека, а про группы.

Если симптомы мешают жить сейчас, они заслуживают разбора независимо от того, чем закончится спор о возрасте начала. Разница лишь в том, что разбор должен быть настоящим — с вопросами о сне, настроении, веществах и прошлом, — а не заполнением опросника на десять минут.

Коротко: главное

• Данидинская когорта (1037 человек до 38 лет): 90 % взрослых случаев не имели детского диагноза, а нейрокогнитивных дефицитов и полигенного риска у них не нашлось.
• Британская когорта E-Risk (2040 близнецов): из 166 взрослых случаев 112 — 67,5 % — были без детского диагноза, а из 247 детских случаев к 18 годам критерии сохранили 21,9 %.
• Полигенный риск у группы позднего начала не повышен ни по СДВГ, ни по депрессии, ни по зависимостям.
• Переоценка 239 человек с восемью обследованиями с 10 до 25 лет отсеяла около 95 % положительных скринингов.
• Самая частая причина исключения — симптомы, возникавшие исключительно на фоне тяжёлого употребления психоактивных веществ.
• Чек-лист спрашивает о наличии признака, но не о его происхождении и контексте, поэтому систематически завышает.
• Частые объяснения поздних симптомов: исчезнувшая внешняя структура, депрессия и тревога, вещества, недосып и соматика, рост нагрузки.
• Отсутствие детского диагноза ничего не опровергает, а отсутствие детских признаков — уже довод, который врач проверяет по внешним следам.

Частые вопросы

Источники

• Moffitt TE et al. Is Adult ADHD a Childhood-Onset Neurodevelopmental Disorder? Evidence From a Four-Decade Longitudinal Cohort Study. Am J Psychiatry, 2015;172(10):967-77 — данидинская когорта: 90 % взрослых случаев без детского диагноза
• Agnew-Blais JC et al. Evaluation of the Persistence, Remission, and Emergence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Young Adulthood. JAMA Psychiatry, 2016;73(7):713-20 — когорта E-Risk: персистенция, ремиссия и позднее начало к 18 годам
• Sibley MH et al. Late-Onset ADHD Reconsidered With Comprehensive Repeated Assessments Between Ages 10 and 25. Am J Psychiatry, 2018;175(2):140-149 — переоценка с восемью обследованиями: около 95 % скринингов отсеялись
• Agnew-Blais JC et al. Polygenic Risk and the Course of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder From Childhood to Young Adulthood: Findings From a Nationally Representative Cohort. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2021;60(9):1147-1156 — полигенный риск при персистирующем, ремиттировавшем и позднем СДВГ
• Caye A et al. Late-Onset ADHD: Understanding the Evidence and Building Theoretical Frameworks. Curr Psychiatry Rep, 2017;19(12):106 — обзор доказательств позднего дебюта и объясняющих его моделей

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич