Немедикаментозная часть: Минздрав, NICE и AAP в сравнении

Немедикаментозная часть руководств переносится в Россию почти целиком, потому что не зависит ни от перечней, ни от регистрации препаратов — в отличие от медикаментозной, где первая линия обоих документов здесь запрещена к обороту. Британское руководство ставит родительскую программу до лекарств, американское — параллельно с ними у школьников и первой линией у дошкольников. Российского обобщающего документа по рубрике F90 нет, и его роль де-факто делят порядок оказания помощи и образовательная комиссия.

Разбираем, почему сравнивать стоит именно эту часть, что действует в России вместо клинических рекомендаций, что NICE ставит до лекарств, как порядок в руководстве AAP зависит от возраста, где документы расходятся, чего не рекомендует ни один из них и что из перечисленного реально доступно здесь.

Содержание

• Почему сравнивать стоит именно эту часть
• Российская сторона: чего нет и что действует вместо
• NICE NG87: что стоит до лекарств
• AAP 2019: порядок зависит от возраста
• Где документы расходятся
• Чего нет ни в одном из руководств
• Что из немедикаментозной части реально доступно в России
• Что говорят руководства про взрослых
• Как этим пользоваться на практике
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Почему сравнивать стоит именно эту часть

Медикаментозные разделы руководств в России сравнивать бессмысленно: там, где британское и американское руководства называют первую линию, российский читатель упирается в запрет оборота. Метилфенидат и амфетамин с производными входят в список I перечня, утверждённого постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 года № 681, оборот запрещён, и рецепта на них не существует.

Немедикаментозная часть переносится почти целиком: она не зависит ни от перечней, ни от регистрации препаратов. Родительская программа, работа со школой, изменение среды и наблюдение доступны здесь ровно в том виде, в каком описаны в руководствах.

Отсюда практический смысл разбора: то, что в англоязычных документах называется дополнением к лечению, в российских условиях оказывается основной частью — и знать, что именно там написано, полезнее, чем читать разделы про препараты, которых нет. Общий разбор четырёх международных руководств — в материале международные рекомендации по СДВГ; здесь только немедикаментозная часть и российская сторона.

Российская сторона: чего нет и что действует вместо

Начать приходится с отсутствия. Клинической рекомендации по рубрике F90 в открытом федеральном рубрикаторе нет — разбор ситуации в материале есть ли в России клинические рекомендации по СДВГ.

Что действует вместо. Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утверждённый приказом Минздрава России от 14 октября 2022 года № 668н. Он охватывает рубрики МКБ-10 F00–F09 и F20–F99, куда входит и F90, но описывает организацию помощи — кто и где принимает, — а не содержание вмешательств.

Отдельная линия — образовательная, и в российских условиях она несёт основную нагрузку немедикаментозной части. Условия обучения определяет психолого-медико-педагогическая комиссия по Положению, утверждённому приказом Минпросвещения России от 1 ноября 2024 года № 763; из её заключения следуют адаптированная программа и специальные условия. Разбор процедуры — в материале какие документы нужны для ПМПК.

Что из этого следует. Российская система описывает, где оказывается помощь и какие условия положены в школе, но не описывает, какие именно немедикаментозные вмешательства проводить и в каком порядке. Эту часть приходится брать из зарубежных руководств.

NICE NG87: что стоит до лекарств

Британское руководство устроено так, что немедикаментозная часть в нём стоит буквально раньше медикаментозной.

Период наблюдения до направления. Прежде чем направлять ребёнка к специалисту, руководство предусматривает около десяти недель наблюдения с изменением среды. Этого шага в российской практике нет вовсе, и он объясняет часть разницы в статистике направлений.

Родительская программа как первая линия. Детям от пяти лет и их родителям предлагается групповая программа обучения родителей, ориентированная именно на СДВГ. Это не разовая консультация: групповой формат, конкретные стратегии обращения с поведением, отдельная работа со школой.

Информирование как самостоятельная рекомендация. Человеку и семье объясняют, что такое СДВГ, какие есть варианты помощи и чего от них ожидать. В руководстве это отдельный пункт, а не вежливость.

Медикаменты — после. Лекарственное лечение рассматривается, если после проведённой немедикаментозной части проявления сохраняются и нарушение функционирования остаётся значимым. Полный разбор руководства — в материале NICE NG87.

AAP 2019: порядок зависит от возраста

Американское руководство, опубликованное в 2019 году под редакцией Волрайха и соавторов, устроено иначе: в нём порядок прямо привязан к возрастной группе.

Дети 4–5 лет. Первой линией стоит обучение родителей управлению поведением и поведенческие вмешательства в детском саду. Медикаментозный шаг рассматривается только при отсутствии значимого улучшения и сохранении умеренного или тяжёлого нарушения.

Дети 6–11 лет. Здесь рекомендуются и препараты, и поведенческие вмешательства — родительская подготовка и работа в классе, — причём предпочтительно вместе. Это ключевое отличие от британской логики: поведенческая часть не предшествует медикаментозной, а идёт с ней параллельно.

Подростки 12–18 лет. Препараты назначаются с согласия подростка, поведенческие и обучающие вмешательства рекомендуются наряду с ними.

Школьная часть во всех возрастах. Руководство отдельно говорит о необходимости приспособлений в образовательной среде — то есть о том, что в России решается через комиссию, а не через врача.

Где документы расходятся

Важно, чего в этой таблице нет: содержательного спора о самих методах. Оба руководства называют одни и те же вмешательства — родительскую программу, работу в школе, изменение среды. Различается порядок и то, насколько жёстко он задан.

Чего нет ни в одном из руководств

Полезная часть сравнения — то, что не рекомендует никто.

Общеукрепляющие и «ноотропные» курсы. Ни в британском, ни в американском документе их нет ни в каком качестве.

Элиминационные диеты как рутинная мера. Британское руководство прямо не рекомендует общие ограничительные диеты и не советует добавки как метод лечения; американское тоже не относит их к первой линии.

Аппаратные методы как замена. Ни нейрофидбек, ни звуковые и балансировочные программы не входят в перечень рекомендуемых вмешательств. Разбор — в материалах БОС и нейрофидбек и мозжечковая стимуляция, Томатис и сенсорная интеграция.

Это не значит, что перечисленное запрещено. Значит, что при выборе между ним и родительской программой руководства выбирают второе — и это выбор, а не умолчание.

Что из немедикаментозной части реально доступно в России

Разбор по пунктам, что переносится, а что нет.

Родительская программа. Доступна: это обучение конкретным приёмам, оно не требует ни регистрации препаратов, ни национальных рекомендаций. Разбор метода — в материале поведенческая родительская программа при СДВГ.

Школьные приспособления. Доступны, но по другой процедуре: через комиссию и адаптированную программу, а не по решению врача.

Изменение среды и распорядка. Доступно полностью и не требует ничьего разрешения.

Наблюдение и измерение. Доступно: наблюдение за ростом, весом, давлением при медикаментозном лечении и отслеживание симптомов по шкалам не зависят от того, какой документ действует в стране.

Что не переносится. Стадия наблюдения до направления в британском виде — потому что маршрут выстроен иначе; и предполагаемая руководствами доступность препарата первой линии.

Что говорят руководства про взрослых

Отдельная оговорка, потому что взрослая часть в обоих документах устроена не так, как детская, и на неё чаще всего переносят детские выводы по ошибке.

Британское руководство у взрослых меняет порядок на противоположный: первой линией названо медикаментозное лечение, а психологическая работа — когнитивно-поведенческая терапия — предлагается тем, у кого симптомы сохраняются на фоне терапии, кто от препаратов отказался или кому они не подошли. То есть «сначала родительская программа» — правило для детей, и переносить его на взрослого нельзя.

Американское руководство взрослых не охватывает вовсе: оно адресовано детям и подросткам до восемнадцати лет.

Что из этого следует в российских условиях, где первая линия у взрослых недоступна. Формально взрослый оказывается в ситуации, для которой ни одно руководство порядка не описывает: медикаментозный шаг в британском смысле невозможен, а психологическая часть в документах стоит после него. Практически это означает, что у взрослого немедикаментозная работа становится основной по факту, а не по рекомендации, и выбирается она по конкретным трудностям: организация быта и времени, работа с самообъяснением, сон, при необходимости — терапия сопутствующих состояний.

Отсюда же вытекает, чего не стоит ждать от такой работы: она меняет не выраженность симптомов, а то, насколько с ними получается жить. Это законная цель, и заявлять её честнее, чем обещать снижение симптомов.

Как этим пользоваться на практике

Ссылаться на зарубежные руководства в разговоре с российским врачом можно, но осторожно: они не имеют здесь юридической силы, и предъявление распечатки редко работает как аргумент.

Что работает лучше: спрашивать не «почему вы не делаете как в NICE», а «что из немедикаментозной части имеет смысл в нашем случае и с чего начать». Ответ на этот вопрос у грамотного специалиста есть независимо от документов.

Что стоит держать в голове при чтении любых рекомендаций: эффект поведенческих вмешательств в мета-анализах выглядит по-разному в зависимости от того, кто оценивает результат. При оценке теми, кто ближе к вмешательству, эффект на симптомы значим; при слепой оценке он заметно слабее — зато устойчиво улучшаются родительские навыки и восприятие ребёнка. Это не довод против метода, а точное описание того, что он меняет.

И последнее. Отсутствие национального документа означает не отсутствие помощи, а отсутствие единой рамки: маршрут в каждом случае складывается из порядка оказания помощи, решений комиссии и того, что предлагает конкретный специалист. Разобраться в этой конструкции полезнее, чем искать в ней противоречия с зарубежными руководствами.

Полный разбор того, что при СДВГ применяют в России и с какой доказательной базой, — в книге «Медикаментозная терапия СДВГ: честный разговор».

Коротко: главное

• Медикаментозные разделы руководств в России неприменимы: метилфенидат и амфетамин с производными стоят в списке I, оборот запрещён.
• Немедикаментозная часть не зависит от перечней и регистрации и переносится почти целиком.
• Клинической рекомендации по рубрике F90 в открытом федеральном рубрикаторе нет.
• Вместо неё действуют порядок оказания помощи по приказу Минздрава № 668н и образовательная линия через комиссию по приказу Минпросвещения № 763.
• NICE NG87 предусматривает около десяти недель наблюдения и изменения среды до направления к специалисту.
• Детям от пяти лет NG87 первой линией предлагает групповую родительскую программу, ориентированную на СДВГ.
• Информирование семьи в британском руководстве — отдельная рекомендация, а не вежливость.
• Руководство AAP 2019 года привязывает порядок к возрасту: у дошкольников поведенческая часть первая, у школьников идёт параллельно с препаратом.
• Ни одно из руководств не рекомендует ноотропные курсы, рутинные элиминационные диеты и аппаратные методы как замену.
• Эффект поведенческих вмешательств зависит от того, кто оценивает: при слепой оценке слабее, но родительские навыки улучшаются устойчиво.

Частые вопросы

Источники

• NICE NG87 — период наблюдения до направления, родительская программа и информирование
• Wolraich ML et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics, 2019;144(4) — клиническое руководство AAP: порядок вмешательств по возрастным группам
• Приказ Минздрава России от 14.10.2022 № 668н — порядок оказания помощи при психических расстройствах, рубрики F00–F09 и F20–F99
• Приказ Минпросвещения России от 01.11.2024 № 763 — Положение о ПМПК: как определяются условия обучения
• Sonuga-Barke EJ et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry, 2013 — мета-анализ немедикаментозных вмешательств: что меняется при слепой оценке

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич