СДВГ и биполярное расстройство: как их различают

СДВГ и биполярное расстройство различают прежде всего по форме течения, а не по набору симптомов. СДВГ — постоянный фон: невнимательность, импульсивность и эмоциональные всплески присутствуют почти каждый день начиная с детства, «чистых» промежутков нет. Биполярное расстройство эпизодично: подъёмы и спады длятся дни и недели, между ними настроение возвращается к обычному, а дебют чаще приходится на конец подросткового возраста и старше. Дополнительные разделители — сон (при мании потребность во сне снижена, при СДВГ она нормальная, но заснуть трудно) и длительность эмоциональных реакций: при СДВГ они запускаются событием и проходят за часы, при биполярном расстройстве сохраняются независимо от обстоятельств. При этом состояния часто сочетаются: по метаанализу 71 исследования с участием 646 766 человек СДВГ обнаруживается примерно у каждого шестого взрослого с биполярным расстройством.

Разбираем, где симптомы действительно пересекаются, какие признаки разводят диагнозы, что делать, когда подтверждаются оба, почему порядок лечения принципиален и как рассказать о себе на приёме, чтобы врач получил нужные данные.

Содержание

• Почему эти состояния путают
• Главное различие: фон против эпизодов
• Семь признаков, которые разводят диагнозы
• Сон как разделитель
• Эмоциональные качели: часы против недель
• Когда подтверждаются оба диагноза
• Почему порядок лечения принципиален
• Что рассказать врачу
• Когда нужно к врачу срочно
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Почему эти состояния путают

Если выписать симптомы столбиком, списки пересекаются почти наполовину. Ускоренная речь, скачка мыслей, импульсивные траты, сниженная переносимость скуки, раздражительность, беспорядочный сон, множество начатых и брошенных проектов — всё это встречается и при СДВГ, и в гипоманиакальной фазе биполярного расстройства.

Дополнительно путаницу создают три обстоятельства. Первое: эмоциональная дисрегуляция при СДВГ выглядит для стороннего наблюдателя как «перепады настроения», хотя механизм у неё другой. Второе: рассказ пациента о жизни почти всегда звучит как череда подъёмов и провалов, потому что запоминаются пики, а не ровные периоды. Третье: у взрослых оба состояния часто сопровождаются депрессией, тревогой и злоупотреблением алкоголем, и именно эти видимые слои первыми попадают в поле зрения врача.

Цена ошибки в обе стороны высокая. Пропущенное биполярное расстройство означает риск маниакального эпизода при неверно подобранной терапии. Пропущенный СДВГ означает годы лечения «резистентной депрессии» без эффекта, потому что основная причина трудностей осталась без внимания.

Главное различие: фон против эпизодов

Ключ к различению — не то, что происходит, а как это распределено во времени.

СДВГ — черта, а не эпизод. Симптомы присутствуют постоянно, начиная с детства: диагностические критерии требуют, чтобы признаки обнаруживались до 12 лет и проявлялись минимум в двух сферах жизни. Интенсивность колеблется в зависимости от нагрузки, сна и интереса, но периодов, когда невнимательность полностью исчезает на две недели, не бывает.

Биполярное расстройство — эпизоды с возвратом к норме. Маниакальный эпизод по МКБ-10 длится не менее недели, гипоманиакальный — не менее четырёх дней, депрессивный — не менее двух недель. Между эпизодами настроение возвращается к обычному уровню, хотя функционирование восстанавливается не всегда полностью. Именно наличие межприступных промежутков — самый надёжный различительный признак, на который указывает обзор Asherson и соавторов 2014 года: если СДВГ и биполярное расстройство сочетаются, симптомы СДВГ заметны и между эпизодами.

Отсюда следует практический приём, которым пользуются на приёме: врач восстанавливает не «как вам сейчас», а хронологию по годам. Вопрос звучит примерно так: «Были ли в вашей жизни две недели подряд, когда рассеянности и трудностей с организацией не было вообще?» При СДВГ ответ почти всегда отрицательный.

Восьмым может стать опросник: шкала MDQ спрашивает не про настроение сейчас, а про периоды в прошлом, и засчитывает результат только если симптомы шли одновременно и мешали жить. Именно это условие и отделяет эпизод от фона.

Семь признаков, которые разводят диагнозы

Ни один пункт по отдельности не решает вопрос. Диагноз ставится по совокупности, и это работа врача-психиатра — кто именно ставит такие диагнозы, разобрано отдельно. Но перечисленные признаки полезно знать, чтобы принести на приём нужные факты, а не общее ощущение «меня качает».

Сон как разделитель

Сон — самый практичный различительный признак, потому что его легко вспомнить и описать.

При СДВГ типичная картина такая: лечь вовремя не получается, мысли не выключаются, засыпание сдвигается к двум-трём часам ночи, утром подъём даётся тяжело, а после короткой ночи следующий день заметно хуже. Потребность во сне при этом нормальная — человек не высыпается и страдает от этого. Механизм подробно разобран в руководстве «СДВГ и сон».

В маниакальном или гипоманиакальном эпизоде картина другая: человек спит три-четыре часа и не чувствует недосыпа, энергия сохраняется несколько дней подряд. Это не «сова, засидевшаяся за проектом», а снижение самой потребности во сне. Если такие периоды были, их обязательно нужно упомянуть на приёме — они меняют диагностическую гипотезу сильнее, чем любая шкала.

Эмоциональные качели: часы против недель

Фразу «у меня перепады настроения» произносят и те и другие, но описывают ею разные явления.

При СДВГ реакция почти всегда реактивна: есть внешний повод — критика, отказ, сорванный план, — эмоция вспыхивает мгновенно, достигает большой силы и так же быстро спадает, если ситуация разрешилась. Отдельный случай — чувствительность к отказу, когда триггером служит даже нейтральная реплика. За день таких эпизодов может быть несколько.

При биполярном расстройстве настроение меняется «пластами»: подъём или спад держится днями и неделями и слабо зависит от того, что происходит вокруг. Человек в депрессивном эпизоде не радуется хорошим новостям, а в гипомании остаётся приподнятым после явно неприятного события.

Полезный вопрос для самопроверки перед приёмом: «Настроение поменялось из-за чего-то или само по себе?» и «Сколько оно продержалось — до вечера или всю неделю?» Ответы на эти два вопроса дают врачу больше, чем любое количество прилагательных.

Когда подтверждаются оба диагноза

Сочетание — не редкость и не диагностическая экзотика.

Метаанализ Schiweck и соавторов 2021 года объединил 71 исследование из 18 стран с участием 646 766 человек. Результат: биполярное расстройство диагностировано примерно у одного из тринадцати взрослых с СДВГ (7,95 %; 95 % ДИ 5,31–11,06), а СДВГ — почти у одного из шести взрослых с биполярным расстройством (17,11 %; 95 % ДИ 13,05–21,59). При сочетании биполярное расстройство дебютировало в среднем на 3,96 года раньше.

Метаанализ Bartoli и соавторов 2022 года на 43 исследованиях описал, чем отличается сочетанный вариант: более ранний дебют, больше эпизодов настроения — в первую очередь депрессивных и смешанных, — выше шансы сопутствующего генерализованного тревожного расстройства (ОШ 1,50) и попыток самоубийства (ОШ 1,83), при этом ниже вероятность психотических черт (ОШ 0,63). Практический вывод из этих цифр один: при подтверждённом биполярном расстройстве с тяжёлым течением имеет смысл отдельно проверить СДВГ, а не списывать всё на основной диагноз.

Почему порядок лечения принципиален

Это тот случай, когда последовательность важнее выбора конкретного препарата.

Экспертный консенсус, обобщённый в обзоре Asherson 2014, рекомендует при сочетании сначала стабилизировать эпизоды настроения, и только затем, поэтапно, подключать терапию СДВГ. Причина в том, что назначение стимулирующей терапии на фоне нестабилизированного состояния потенциально способно ухудшить течение, хотя данные о том, провоцируют ли стимуляторы и атомоксетин манию при сочетанном варианте, остаются немногочисленными и противоречивыми.

Из этого следуют два правила для пациента. Первое: обязательно сообщать врачу обо всех эпизодах приподнятого настроения со сниженной потребностью во сне, даже если они кажутся «просто продуктивными неделями» и в тот момент нравились. Второе: не подбирать себе препараты самостоятельно и не принимать чужие назначения — при нераспознанном биполярном расстройстве это тот редкий случай, когда самолечение способно резко ухудшить состояние. То, какие препараты применяются при СДВГ и какова их доказательная база, разобрано в руководстве «Препараты при СДВГ».

Отдельно об антидепрессантах: их назначение при биполярном расстройстве требует осторожности и обычно сопровождается стабилизатором настроения. Поэтому история «пил антидепрессант, и стало неожиданно очень хорошо, а потом резко плохо» — важный факт для врача, а не забавная деталь.

Что рассказать врачу

Различение опирается на анамнез, поэтому качество диагноза напрямую зависит от того, что вы вспомните и принесёте. Что стоит подготовить, подробно расписано в материалах «Что спросят на приёме у психиатра» и «Как получить диагноз СДВГ взрослому». Применительно конкретно к разграничению с биполярным расстройством нужны пять блоков фактов.

• Детство. Были ли трудности с вниманием, поведением и организацией до 12 лет — характеристики, дневники, воспоминания родителей.
• «Чистые» периоды. Были ли отрезки от двух недель без привычных трудностей — и что тогда было в жизни.
• Периоды сниженной потребности во сне. Сколько спали, как долго это длилось, чувствовали ли усталость.
• Нетипичные для себя поступки. Крупные незапланированные траты, внезапные увольнения, рискованные решения — с датами, хотя бы приблизительными.
• Реакции на лекарства. Что назначали раньше, что произошло на антидепрессантах, были ли резкие изменения состояния.

Хорошо работает простой хронологический список по годам: возраст, что происходило в жизни, как было с настроением, сном и работой. Он занимает страницу, но экономит на приёме больше времени, чем любой опросник.

Когда нужно к врачу срочно

Есть состояния, при которых разбираться в тонкостях дифференциального диагноза самостоятельно не время. Обратиться к врачу безотлагательно нужно, если появились мысли о нежелании жить или о причинении себе вреда; если несколько дней подряд сохраняется приподнятое или раздражительное настроение со сниженной потребностью во сне и нехарактерными для вас поступками; если возникли переживания, которых не разделяют окружающие; если резко изменилось состояние после начала или отмены препарата. В России круглосуточно работает телефон экстренной психологической помощи 8-800-2000-122 (для детей, подростков и их родителей), скорая помощь вызывается по номеру 103.

Коротко: главное

• СДВГ — постоянный фон с детства, биполярное расстройство — эпизоды длиной в дни и недели с возвратом к обычному состоянию между ними.
• Самый практичный разделитель — сон: при СДВГ потребность во сне нормальная, но заснуть трудно; в мании потребность снижена и недосып не ощущается.
• Эмоциональные всплески при СДВГ запускаются событием и проходят за часы; при биполярном расстройстве настроение держится днями независимо от обстоятельств.
• Сочетание встречается часто: СДВГ есть примерно у 17 % взрослых с биполярным расстройством, биполярное расстройство — примерно у 8 % взрослых с СДВГ.
• При сочетании сначала стабилизируют эпизоды настроения, терапию СДВГ подключают поэтапно и только по решению врача.
• Периоды приподнятого настроения со сном по три-четыре часа нужно называть врачу обязательно, даже если они казались удачными и продуктивными.
• Диагноз ставится по хронологии жизни, а не по одному приёму: письменный список событий по годам помогает больше, чем любая шкала.

Частые вопросы

Источники

• Schiweck C. et al. Comorbidity of ADHD and adult bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev, 2021. DOI: 10.1016/j.neubiorev.2021.01.017.
• Bartoli F. et al. Clinical correlates of comorbid attention deficit hyperactivity disorder in adults suffering from bipolar disorder: A meta-analysis. Aust N Z J Psychiatry, 2023. DOI: 10.1177/00048674221106669.
• Asherson P. et al. Differential diagnosis, comorbidity, and treatment of ADHD in relation to bipolar disorder or borderline personality disorder in adults. Curr Med Res Opin, 2014. DOI: 10.1185/03007995.2014.915800.
• Faraone S.V. et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement. Neurosci Biobehav Rev, 2021. DOI: 10.1016/j.neubiorev.2021.01.022.
• NICE guideline NG87. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management — nice.org.uk/guidance/ng87.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), рубрики F30–F31 и F90.

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Различение СДВГ и биполярного расстройства и решение о терапии — задача врача-психиатра на очном приёме.

Автор-редактор: Григорий Зиневич