Недоношенность, беременность и риск СДВГ: что показывают метаанализы

У детей, родившихся до 32 недель или с массой менее 1500 граммов, шансы получить диагноз СДВГ выше в три раза, а у экстремально недоношенных — вчетверо. При этом по всей популяции связь массы при рождении с выраженностью симптомов слабая, и большинство детей с СДВГ родились в срок.

Разбираем, что означают градации срока и массы в этих исследованиях, какие цифры получены в метаанализах, почему сильная связь в узкой группе уживается со слабой связью в популяции, что ещё меняется у недоношенных детей и что из этого следует родителю.

Содержание

• Недели и граммы: о чём вообще спор
• Метаанализ Pediatrics: во сколько раз
• Втрое выше и при этом слабая связь
• Что происходит с мозгом, родившимся раньше срока
• Что ещё меняется у этой группы
• Что известно про факторы самой беременности
• Что это значит для родителя недоношенного ребёнка
• Что делать, если ребёнок из этой группы уже пошёл в школу
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Недели и граммы: о чём вообще спор

Разговор о недоношенности вязнет, если не договориться о числах. Доношенной считается беременность от 37 полных недель. Всё, что раньше, делят на градации: поздние преждевременные роды — с 34 до 37 недель, очень преждевременные — до 32 недель, экстремально преждевременные — до 28.

Параллельно работает вторая шкала — по массе тела при рождении: низкая масса — менее 2500 граммов, очень низкая — менее 1500, экстремально низкая — менее 1000. Шкалы связаны, но не совпадают: ребёнок может родиться в срок с низкой массой из-за задержки роста, и наоборот.

Это различение важно, потому что величина риска в исследованиях жёстко зависит от градации. Фраза «недоношенность повышает риск СДВГ» без указания срока не значит почти ничего: между ребёнком, родившимся на 36-й неделе, и ребёнком, родившимся на 26-й, разница в разы.

Метаанализ Pediatrics: во сколько раз

Метаанализ 2018 года в журнале Pediatrics собрал исследования детей, родившихся очень или экстремально преждевременно либо с очень или экстремально низкой массой тела.

По двенадцати работам, где диагноз ставился клинически, шансы получить диагноз СДВГ оказались выше в 3,04 раза по сравнению с детьми, родившимися в срок. Внутри этой цифры видна градация: у группы «очень» отношение шансов 2,25, у группы «экстремально» — 4,05. Чем раньше роды, тем выше риск.

Отдельно оценивали не диагноз, а выраженность симптомов по шкалам: по двадцати девяти работам различия оказались значимыми для невнимательности, для гиперактивности с импульсивностью и для смешанной картины. При этом авторы отмечают высокую разнородность результатов между исследованиями — то есть общее направление устойчиво, а конкретная величина плавает.

Вторая опора — метаанализ 2018 года, посвящённый уже не сроку, а массе тела, и собравший 88 исследований с общей выборкой более 4,6 миллиона человек. Здесь картина другая: связь массы при рождении с выраженностью симптомов есть, она статистически надёжна, но по силе мала — коэффициент корреляции −0,15. То есть чем ниже масса, тем чуть выше симптомы, но объясняет этот фактор небольшую долю различий между людьми.

Втрое выше и при этом слабая связь

Кажущееся противоречие — «шансы вчетверо выше» против «связь слабая» — снимается тем, что это разные вопросы.

Первый метаанализ смотрит на крайнюю группу: дети, родившиеся до 32 недель или с массой менее 1500 граммов. Таких немного, и у них риск действительно заметно выше.

Второй смотрит на всю популяцию, где основная масса — дети с нормальным или слегка сниженным весом. По всему диапазону связь размывается: разница между 3200 и 3600 граммами практически ничего не предсказывает.

Практический вывод из этой пары такой: недоношенность — фактор риска для конкретной, узкой группы, а не объяснение того, откуда СДВГ берётся вообще. Большинство детей с СДВГ родились в срок, и большинство недоношенных детей диагноза не получают.

Что происходит с мозгом, родившимся раньше срока

Третий триместр — время бурного роста мозга: растёт объём коры, формируются связи между отделами, идёт миелинизация проводящих путей. Ребёнок, родившийся на 26-й неделе, проходит эту фазу не в матке, а в кувезе, и внешние условия отличаются от внутренних по всем параметрам сразу — свет, звук, сила тяжести, поступление питательных веществ.

К этому добавляются осложнения, ради которых ребёнок и находится в реанимации: эпизоды нехватки кислорода, инфекции, кровоизлияния в желудочки мозга разной степени, необходимость искусственной вентиляции. Каждое из них имеет собственные последствия, и в исследованиях они частично перемешаны с самим фактом недоношенности.

Отсюда важная оговорка для чтения этих метаанализов: они показывают связь недоношенности с исходами, но не разделяют, что именно её создаёт — сам факт раннего рождения, конкретные осложнения периода новорождённости или причины, по которым роды начались раньше. Разные механизмы и, соответственно, разные точки возможного вмешательства.

Что известно надёжнее всего: чем меньше срок, тем сильнее выражены различия по всем измеряемым исходам сразу — от внимания до школьных навыков. Это градиент, а не порог, и «критической недели», после которой всё в порядке, в данных не видно. Что ещё влияет на выраженность симптомов у уже родившегося ребёнка, разобрано в материале что усугубляет СДВГ.

Что ещё меняется у этой группы

СДВГ здесь не единственный и не изолированный исход. Метаанализ 2009 года по нейроповеденческим исходам у очень недоношенных детей описывает более широкую картину: отставание по математике на 0,60 стандартного отклонения, по чтению на 0,48, по правописанию на 0,76 в сравнении со сверстниками, родившимися в срок.

Из поведенческих трудностей на первом месте оказались именно проблемы внимания — оценки учителей и родителей были выше на 0,43–0,59 стандартного отклонения. Показатели исполнительных функций тоже снижены: беглость речи, рабочая память, когнитивная гибкость.

Это важно для родителя по практической причине. Ребёнок из этой группы, у которого не идёт учёба, может иметь не «чистый» СДВГ, а сочетание трудностей внимания с трудностями обучения — и тогда одной работы с вниманием мало, нужна ещё и работа с чтением или счётом.

Что известно про факторы самой беременности

Недоношенность — не единственная линия исследований, но и не самая надёжная. Здесь важно понимать разницу между «связь найдена» и «причина установлена».

Курение во время беременности — самая часто упоминаемая связь, и она устойчиво воспроизводится в наблюдательных исследованиях. Но работы с контролем семейных факторов показывают, что значительная часть этой связи объясняется общей генетикой: склонность к курению и предрасположенность к СДВГ передаются вместе. Отдельная линия работ смотрит на курение отца до зачатия — метаанализ на 294 тысячах участников.

Алкоголь во время беременности имеет собственный, отдельный от СДВГ спектр последствий, и трудности внимания в него входят. Здесь путаница возникает в другую сторону: часть детей с фетальным алкогольным спектром получает диагноз СДВГ, хотя механизм у них иной.

Ряд факторов — воспаление, дефициты, приём отдельных препаратов, загрязнение воздуха, характер питания — исследуется активно; пример свежей и осторожно трактуемой связи разобран в материале ультра-обработанная пища и риск СДВГ, и результаты по ним разного качества. Общая рамка, в которой их стоит читать: наблюдательное исследование показывает совпадение, а не причину, и без контроля семейных факторов такие связи регулярно оказываются завышенными.

Что при этом говорит консенсусное заявление международной ассоциации: наследуемость СДВГ высокая, вклад отдельных средовых факторов по сравнению с ней невелик, и ни один из них не является ни необходимым, ни достаточным условием.

Что это значит для родителя недоношенного ребёнка

Первое: повышенный риск — не диагноз и не приговор. Отношение шансов 3,04 означает, что в группе таких детей диагноз встречается чаще; конкретный ребёнок в эту статистику не обязан попадать.

Второе: наблюдать имеет смысл раньше и внимательнее, но не искать симптомы под лупой. Практически полезнее следить за вехами развития и за тем, как ребёнок справляется с задачами, требующими удержания инструкции, чем сравнивать его поведение со списком критериев.

Третье: при оценке возраста надо помнить о поправке. Ребёнка, родившегося на два месяца раньше, в первые два года сравнивают со сверстниками по скорректированному возрасту, а не по календарному, иначе отставание окажется мнимым.

Четвёртое: если трудности видны в школе, разбирать стоит не только внимание. Данные по этой группе показывают, что математика, чтение и правописание страдают отдельно, и учебные трудности могут требовать своей помощи.

Пятое, и самое неприятное: чувство вины. Родители недоношенных детей часто перебирают беременность в поисках собственной ошибки. Преждевременные роды в большинстве случаев не имеют одной устранимой причины, а поиск виноватого не меняет ни прошлого, ни того, что можно сделать сейчас.

Что делать, если ребёнок из этой группы уже пошёл в школу

Порядок здесь такой же, как у любого ребёнка с трудностями внимания, только с двумя поправками.

Начинают с педиатра и профильного врача, который наблюдает ребёнка по недоношенности, если такое наблюдение продолжается. Диагноз рубрики F90 ставит психиатр; невролог исключает другие причины трудностей, а история преждевременных родов входит в анамнез и на трактовку влияет.

Поправка первая: для этой группы имеет смысл оценка не только внимания, но и школьных навыков — счёта, чтения, письма. Она отвечает на вопрос, где именно ребёнок буксует, и меняет набор помощи.

Поправка вторая: перинатальная история сама по себе не даёт ни диагноза, ни льгот. Специальные условия обучения в школе даёт заключение комиссии, и путь к нему общий; разбор — в материале ПМПК при СДВГ.

Про то, как устроена наследуемость и почему один фактор среды редко объясняет что-то целиком, — в материале передаётся ли СДВГ по наследству. Что делать родителю дальше, шаг за шагом, разобрано в книге серии SDVG.PRO «СДВГ у ребёнка: гид для родителей».

Коротко: главное

• Доношенной считается беременность от 37 недель; градации — до 34, до 32 и до 28 недель.
• Метаанализ 2018 года: отношение шансов диагноза 3,04 у очень и экстремально недоношенных.
• Внутри группы видна градация: 2,25 у очень недоношенных и 4,05 у экстремально недоношенных.
• По шкалам симптомов различия значимы для невнимательности и для гиперактивности с импульсивностью.
• Метаанализ по массе тела на 4,6 миллиона человек дал слабую связь: коэффициент −0,15.
• Сильная связь в крайней группе и слабая по популяции отвечают на разные вопросы.
• У очень недоношенных детей страдают также математика, чтение и правописание.
• Проблемы внимания в этой группе — самая выраженная из поведенческих трудностей.
• Часть связи курения при беременности с СДВГ объясняется общей генетикой.
• Повышенный риск не означает диагноза: большинство недоношенных детей его не получают.

Частые вопросы

Источники

• Franz AP et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Very Preterm/Very Low Birth Weight: A Meta-analysis. Pediatrics, 2018;141(1) — метаанализ Pediatrics: отношение шансов 3,04 и градация по срокам
• Momany AM et al. A Meta-Analysis of the Association Between Birth Weight and Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Abnorm Child Psychol, 2018;46(7):1409-1426 — метаанализ 88 исследований: связь массы при рождении с симптомами, r = −0,15
• Aarnoudse-Moens CS et al. Meta-analysis of neurobehavioral outcomes in very preterm and/or very low birth weight children. Pediatrics, 2009;124(2):717-28 — нейроповеденческие исходы у очень недоношенных: учёба, внимание, исполнительные функции
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — консенсус: высокая наследуемость и ограниченный вклад отдельных средовых факторов

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич