МКБ или DSM: по какой классификации вам поставят диагноз СДВГ

В России диагноз ставится по МКБ-10 — она введена приказом Минздрава России от 27.05.1997 № 170, и СДВГ кодируется рубрикой F90. DSM-5 юридической силы у нас не имеет, а МКБ-11, действующая для государств-членов ВОЗ с 2022 года, в стране не введена: план её внедрения приостановлен в январе 2024 года.

Разбираем, какой документ действует в России и что стоит в справке, чем МКБ-10 отличается от DSM-5 в том, что важно пациенту, что изменилось бы при переходе на МКБ-11, как поступают с диагнозом, поставленным за рубежом, и что остаётся одинаковым в любой классификации.

Содержание

• По какой классификации диагноз ставят в России
• Три документа, которые звучат в одном разговоре
• Чем МКБ-10 отличается от DSM-5
• Что изменилось бы при переходе на МКБ-11
• Откуда взялись две системы
• Диагноз, поставленный за рубежом
• Почему врач говорит «по DSM», а пишет «F90»
• Что не меняется ни в одной классификации
• Что делать, если в диагнозе отказали
• Что спросить у врача
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

По какой классификации диагноз ставят в России

Ответ короткий: по МКБ-10. Она введена приказом Минздрава России от 27.05.1997 № 170 с 1 января 1999 года, и именно её коды стоят в медицинской документации — в амбулаторной карте, в выписке, в справке. СДВГ кодируется рубрикой F90 «гиперкинетические расстройства», чаще всего как F90.0 «нарушение активности и внимания».

DSM-5 в России юридической силы не имеет. Это руководство Американской психиатрической ассоциации, и российский врач может опираться на его формулировки в клиническом мышлении, но оформит результат кодом МКБ-10.

МКБ-11 в России тоже не действует. Она принята Всемирной ассамблеей здравоохранения 28 мая 2019 года резолюцией WHA72.15 и вступила в силу для государств-членов 1 января 2022 года, но её внедрение — отдельная процедура для каждой страны. В России план внедрения был утверждён распоряжением Правительства РФ от 15.10.2021 № 2900-р и приостановлен распоряжением от 31.01.2024 № 200-р; новых сроков не объявлено.

Три документа, которые звучат в одном разговоре

Путаница возникает потому, что все три упоминаются рядом, хотя относятся к разным вещам.

Практический вывод: услышав от врача «по DSM у вас комбинированный тип», не удивляйтесь, увидев в справке F90.0. Это не противоречие. Первое — описание картины на языке, принятом в исследованиях, второе — код действующей в стране классификации.

Чем МКБ-10 отличается от DSM-5

Различий много, но для пациента значение имеют три.

Требование обоих компонентов. Классическое прочтение МКБ-10 требует признаков и нарушенного внимания, и гиперактивности одновременно. DSM-5 допускает диагноз при выраженной невнимательности без гиперактивности. Отсюда практическая коллизия: взрослый с чисто невнимательным вариантом по DSM-5 получает диагноз, а по строгому прочтению МКБ-10 — не всегда.

Отношение к сопутствующим состояниям. DSM-5 позволяет ставить несколько диагнозов одновременно: СДВГ плюс тревожное расстройство плюс расстройство обучения. МКБ-10 в вопросе множественных диагнозов строже, и часть картины может уйти в отдельную рубрику вроде F90.1 «гиперкинетическое расстройство поведения».

Возраст начала. DSM-5 требует признаков до 12 лет. МКБ-10 ориентируется на более раннее начало — как правило, до 6 лет.

Полный список симптомов и все условия DSM-5 разобраны в материале «DSM-5: разбор 9 критериев невнимательности», а коды рубрики F90 — в материале «Код F90 в МКБ-10».

Что изменилось бы при переходе на МКБ-11

В МКБ-11 подход к СДВГ заметно сближен с DSM-5. Рубрика 6A05 предусматривает уточнители для трёх вариантов: с преобладанием невнимательности, с преобладанием гиперактивности-импульсивности и смешанного. То есть изолированная невнимательность перестаёт быть проблемой кодирования.

Второе отличие — описательный стиль. Если DSM-5 задаёт перечень пунктов с порогом, то МКБ-11 описывает картину и предоставляет клиницисту больше свободы в оценке. Сравнение обеих ревизий показывает, что расхождения касаются и порогов, и подхода к сопутствующим состояниям, и требований к возрасту начала.

Для пациента в России это пока теория: до фактического введения МКБ-11 диагноз оформляется по МКБ-10. Подробнее о статусе перехода — в материале «СДВГ в МКБ-11».

Откуда взялись две системы

Понимание истории снимает лишний вопрос «какая правильнее».

DSM создаётся Американской психиатрической ассоциацией с 1952 года как национальный стандарт США. У него есть особенность, влияющая на устройство: в американской системе диагноз нужен для оплаты помощи страховой компанией, поэтому формулировки максимально операциональны — перечень пунктов, порог, счёт.

МКБ создаётся Всемирной организацией здравоохранения с конца XIX века и охватывает все болезни, а не только психические. Её главная задача — сопоставимая статистика заболеваемости и смертности в разных странах, поэтому она устроена как единый классификатор с кодами, обязательными для учёта.

Отсюда и разница в стиле: DSM ближе к исследовательскому инструменту, МКБ — к государственному учётному документу. Ни одна из них не «точнее» другой, они решают разные задачи. И обе описывают одно и то же расстройство.

Диагноз, поставленный за рубежом

Частая ситуация: человек проходил обследование в другой стране, получил заключение с формулировкой по DSM-5 и хочет понять, что с ним делать в России.

Заключение не переносится автоматически. Российский врач принимает его как сведения — важные и полезные, — но диагноз в отечественной документации ставит сам, по результатам собственной оценки и в кодах МКБ-10. Никакой процедуры «признания» иностранного диагноза не существует.

Что стоит сделать перед приёмом:

• перевести заключение — желательно с нотариальным заверением, если планируется предъявлять его в учреждения;
• сохранить первичные данные — заполненные шкалы, результаты интервью, а не только итоговый вывод;
• собрать сведения о детстве — по российским правилам они понадобятся так же, как и по зарубежным;
• уточнить назначения — препараты, назначенные за рубежом, в России могут быть недоступны или относиться к контролируемым веществам.

Последний пункт особенно важен и заслуживает отдельного разговора с врачом: правовой режим ряда веществ в России отличается от американского и европейского, и это касается не только рецепта, но и самой возможности ввоза.

Почему врач говорит «по DSM», а пишет «F90»

Это не двойные стандарты, а следствие того, как устроена профессиональная литература.

Практически все шкалы, которыми пользуются на приёме, построены на формулировках DSM: восемнадцать пунктов ADHD Rating Scale, SNAP, Vanderbilt — это переписанные симптомы критерия A. Большинство исследований последних тридцати лет набирало выборки по DSM, и когда врач читает работу об эффективности метода, он читает про пациентов, отобранных по этим критериям.

Одновременно медицинская документация в России ведётся по МКБ-10 — это требование системы учёта, а не выбор конкретного врача. Поэтому мышление опирается на один язык, а запись делается на другом.

Практическое следствие для пациента: имеет смысл спросить, что именно стоит за формулировкой в справке. Код F90.0 не говорит о варианте, тяжести и сопутствующих состояниях, а для дальнейших решений важны именно они.

Что не меняется ни в одной классификации

Различия между системами реальны, но у них есть общее ядро, и оно определяет диагностику независимо от документа.

• Диагноз клинический. Ни одна из классификаций не предусматривает лабораторного или инструментального подтверждения: анализа, снимка или компьютерной пробы, доказывающих СДВГ, не существует.
• Нужна история развития. Признаки должны прослеживаться с детства — различаются лишь пороги возраста.
• Нужны несколько сред. Трудности только в одной обстановке ни по одной системе диагнозом не считаются.
• Нужен ущерб. Симптомы без последствий для учёбы, работы или отношений не дают диагноза нигде.
• Нужно исключить другие причины. Депрессия, тревожное расстройство, недосып, соматические состояния проверяются в любом случае.

Что взять с собой на приём и как подготовиться — в материале «Чек-лист симптомов для приёма у психиатра». Как устроены варианты картины — в материале «Какие основные три типа СДВГ».

Что делать, если в диагнозе отказали

Ситуация встречается регулярно и почти всегда связана как раз с расхождением систем: человек узнаёт себя в описании по DSM-5, а на приёме слышит, что критериям не соответствует.

Первое, что стоит сделать, — выяснить причину отказа конкретно. Формулировки бывают разные, и за ними стоят разные вещи: не набирается порог по симптомам, нет подтверждения признаков в детстве, трудности отмечаются только в одной среде, картина лучше объясняется другим состоянием. Первые три — вопрос доказательной базы, которую можно дособрать. Четвёртая — содержательный вывод врача, и с ним имеет смысл разбираться по существу.

Второе — принести недостающее. Чаще всего не хватает именно детской части: школьных документов, характеристик, свидетельства родителя. Без них любой врач оказывается в положении, когда подтвердить раннее начало нечем.

Третье — оценить, что даёт второе мнение. Обращение к другому специалисту не гарантирует другого результата, но при недостатке сведений на первом приёме второй разговор с подготовленными материалами часто идёт иначе.

И отдельно: отказ в диагнозе не означает, что трудностей нет. Он означает, что их причина, по мнению врача, в другом, — и в этом случае разговор продолжается о том, в чём именно. Подробнее эта ситуация разобрана в материале «Отказ в диагнозе СДВГ взрослому: что делать».

Что спросить у врача

Пять вопросов, ответы на которые полезнее, чем название классификации.

1. Какой код будет стоять в документах. F90.0 или другой код рубрики — это то, что увидят в справке.
2. Что стоит за кодом по картине. Какой компонент преобладает, насколько выражены нарушения.
3. Что обнаружено помимо СДВГ. Сопутствующие состояния меняют порядок помощи сильнее, чем вариант СДВГ.
4. Что из помощи доступно в России. Разговор о конкретных возможностях, а не о зарубежных стандартах.
5. Что делать с прежними заключениями. Как учитывать зарубежные документы и старые записи вроде «ММД».

Ни один из этих вопросов не зависит от того, какая классификация действует в стране. Именно поэтому спор «МКБ или DSM» на приёме почти всегда оказывается менее важным, чем кажется до него.

Коротко: главное

• В России действует МКБ-10, введённая приказом Минздрава России от 27.05.1997 № 170; СДВГ кодируется рубрикой F90.
• DSM-5 — руководство Американской психиатрической ассоциации, юридической силы в России не имеет.
• МКБ-11 принята резолюцией WHA72.15 от 28.05.2019 и действует для государств-членов с 01.01.2022, но в России не введена.
• План внедрения МКБ-11 (распоряжение № 2900-р) приостановлен распоряжением от 31.01.2024 № 200-р, новых сроков нет.
• Главное различие для пациента: МКБ-10 требует и невнимательности, и гиперактивности, DSM-5 допускает изолированную невнимательность.
• В МКБ-11 рубрика 6A05 предусматривает уточнители трёх вариантов, что сближает её с DSM-5.
• Зарубежное заключение автоматически не переносится: российский врач ставит диагноз сам и в кодах МКБ-10.
• Врач может говорить «по DSM», а писать F90: шкалы и исследования построены на DSM, а документация ведётся по МКБ-10.
• Общее ядро всех классификаций: диагноз клинический, нужны история развития, несколько сред, ущерб и исключение других причин.

Частые вопросы

Источники

• Gomez R et al. Differences between DSM-5-TR and ICD-11 revisions of attention deficit/hyperactivity disorder: A commentary on implications and opportunities. World J Psychiatry, 2023;13(5):138-143 — различия DSM-5-TR и МКБ-11 в определении СДВГ
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: диагноз клинический, инструментального подтверждения нет
• Приказ Минздрава России № 170 — переход на МКБ-10 с 1 января 1999 года
• ВОЗ, вступление МКБ-11 в силу — МКБ-11 действует для государств-членов с 1 января 2022 года
• Распоряжение Правительства РФ № 200-р — приостановка плана внедрения МКБ-11

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич