Фетальный алкогольный синдром и ФАСН: почему его принимают за СДВГ

СДВГ — самое частое сопутствующее расстройство у детей с расстройствами фетального алкогольного спектра: систематический обзор с метаанализом даёт 52,9 %, то есть в пятнадцать раз выше, чем в общей популяции. Значительная часть таких случаев протекает без характерных изменений строения лица, поэтому обычная внешность ребёнка ничего не исключает, а диагноз СДВГ без вопроса о пренатальном воздействии алкоголя может оказаться не ошибочным, а неполным.

Разбираем, чем фетальный алкогольный синдром отличается от расстройств фетального алкогольного спектра, почему картина так часто совпадает с СДВГ и насколько именно, что различает эти состояния при оценке, почему признаки строения лица нельзя оценивать по фотографии, что делает сбор пренатального анамнеза трудным, как проходит оценка и что меняется в помощи ребёнку, если различие установлено.

Содержание

• Что такое ФАС и ФАСН
• Почему это принимают за СДВГ
• Что различает
• Что делает пренатальный анамнез трудным
• Почему это важно для помощи
• Что не отличает эти состояния
• Как проходит оценка
• Что делать родителю
• Что стоит запомнить
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что такое ФАС и ФАСН

Два обозначения относятся к одному и тому же воздействию, но охватывают разный объём случаев.

Фетальный алкогольный синдром — самая узнаваемая и самая тяжёлая форма: к ней относят случаи, где есть характерные изменения строения лица, отставание в росте и признаки поражения центральной нервной системы. В МКБ-10, введённой в России приказом Минздрава России № 170 от 27 мая 1997 года, для него есть отдельная позиция — алкогольный синдром у плода.

Расстройства фетального алкогольного спектра, ФАСН, — более широкое понятие. Оно охватывает и те случаи, где внешних признаков нет, а есть только нейроповеденческие нарушения. Именно эти случаи и попадают в поле зрения детского психиатра под видом СДВГ: снаружи ребёнок ничем не отличается от сверстников.

Диагностические руководства — обновлённые клинические рекомендации 2016 года в Pediatrics и канадское руководство того же года в CMAJ — описывают оценку как комплексную: она сочетает данные о пренатальном воздействии алкоголя, показатели роста, три характерных признака строения лица и нейроповеденческую оценку по нескольким областям.

Почему это принимают за СДВГ

Совпадение картины не случайное — оно измерено.

Систематический обзор с метаанализом, опубликованный в Biochemistry and Cell Biology, оценивал, какие расстройства с преобладанием внешне направленного поведения встречаются у детей с ФАСН. СДВГ оказался самым частым: 52,9 %. Дальше с большим отрывом — оппозиционно-вызывающее расстройство 12,9 %, расстройство поведения 7,0 %, расстройства аутистического спектра 2,6 %.

В сравнении с общей популяцией США частота СДВГ у детей с ФАСН оказалась выше в 15 раз. Для расстройств аутистического спектра разница двукратная, для расстройства поведения — трёхкратная, для оппозиционно-вызывающего — пятикратная.

Отсюда следует одновременно две вещи, которые легко перепутать. У ребёнка с ФАСН симптомы СДВГ действительно бывают, и часто — то есть диагноз СДВГ у него не ошибка. Но если о пренатальном воздействии алкоголя неизвестно, а оценка на него не проводилась, диагноз СДВГ может оказаться неполным: он описывает часть картины и оставляет за скобками остальное.

Авторы обзора заканчивают именно этим призывом — выделять отчётливый нейроразвитийный профиль, который позволял бы распознавать ФАСН и отличать его от идиопатических расстройств развития.

Что различает

Различия лежат не столько в самих симптомах внимания, сколько вокруг них.

Про три признака строения лица стоит сказать отдельно, потому что вокруг них больше всего заблуждений. Они специфичны, но встречаются далеко не у всех детей с воздействием алкоголя: значительная часть ФАСН протекает без них. Поэтому отсутствие «характерного лица» ничего не исключает — и наоборот, оценивать эти признаки на глаз по фотографии нельзя, для этого существуют измерения и нормативные шкалы.

Что делает пренатальный анамнез трудным

Главное практическое препятствие — не в медицине.

Сведения об употреблении алкоголя во время беременности часто недоступны: ребёнок приёмный, мать не помнит или не готова говорить, документы неполны. Руководства это учитывают: часть форм ФАСН диагностируется и при неизвестном воздействии, если совпадают остальные признаки.

Отсюда вывод для родителя: отсутствие подтверждённых сведений — не повод закрывать вопрос. Это повод сказать врачу прямо, что раннего анамнеза нет, и попросить учесть это при оценке.

Отдельная сложность — стыд и обвинение. Разговор об алкоголе во время беременности слишком часто превращается в разговор о вине, и именно поэтому сведения не всплывают. Практический смысл вопроса другой: он нужен не для оценки матери, а для того, чтобы ребёнок получил правильную помощь.

Почему это важно для помощи

Если бы различие ничего не меняло, его не стоило бы искать. Оно меняет.

Ожидания. При ФАСН чаще затруднено само усвоение связи между поступком и последствием, а не только её применение. Дисциплинарные подходы, построенные на «он знает, но не делает», в этом случае не работают и наращивают конфликт.

Объём оценки. Профиль при ФАСН шире, и рядом с вниманием проверяют память, счёт, речь, обучаемость и адаптивные навыки. Оценка только на СДВГ этого не увидит.

Образовательный маршрут. Из более широкого профиля следуют другие условия обучения, и решаются они через психолого-медико-педагогическую комиссию.

Сопровождение семьи. У ребёнка с ФАСН чаще есть история усыновления или сложного раннего периода, и работа идёт по нескольким линиям сразу. Как различают СДВГ и последствия раннего опыта, разобрано в материале про расстройство привязанности.

Что не отличает эти состояния

Список того, на что опираться нельзя, короче списка признаков, но экономит больше времени.

Тяжесть симптомов внимания. Сильная невнимательность не указывает на ФАСН, а слабая его не исключает: обзоры описывают перекрытие, а не разные уровни выраженности.

Ответ на лечение. Улучшение или его отсутствие не различает состояния и не заменяет оценку; решение о терапии в любом случае принимает врач.

Социальное благополучие семьи сейчас. Речь идёт о воздействии во время беременности, а не об обстановке, в которой ребёнок растёт. Вопрос задают там, где профиль нарушений шире типичного, а не там, где есть заметная социальная история.

Отсутствие «характерного лица». Значительная часть случаев протекает без внешних признаков, и это самое частое основание закрыть вопрос преждевременно.

Наличие поставленного диагноза СДВГ. Он не отменяет вопроса и не отвечает на него: полный перечень признаков СДВГ по подтипам собран в контрольном списке симптомов, и совпадение с ним ничего не говорит о причине.

Как проходит оценка

Порядок отличается от обычного маршрута при подозрении на СДВГ по составу участников.

Первое — сбор всего, что известно о беременности и раннем периоде: документы, выписки, сведения от родственников или из личного дела ребёнка. Как читать записи из старой детской карты и что в них действительно полезно, разобрано в материале про ММД, ПЭП и «гипервозбудимость».

Второе — измерения: рост, вес, окружность головы в динамике, а не однократно, и оценка признаков строения лица по нормативным шкалам, а не на глаз.

Третье — нейропсихологическая оценка по нескольким областям. Здесь важно, что проверяют не только внимание: смысл в том, чтобы увидеть ширину профиля.

Четвёртое — заключение специалиста, работающего с этой темой. В России отдельной службы для ФАСН, как правило, нет, и вопрос решается через детского психиатра и генетика; что происходит на детском приёме, разобрано отдельно.

Что делать родителю

Практические шаги, которые имеют смысл до того, как что-то станет ясно.

• Собрать анамнез письменно. Всё, что известно о беременности, родах и первом годе, с датами и источниками.
• Записать наблюдения по областям. Отдельно внимание, отдельно память, счёт, речь, бытовые навыки. Ширина профиля видна именно так.
• Сохранить измерения. Рост, вес и окружность головы из карты — динамика важнее одной точки.
• Сформулировать вопрос врачу прямо. «Может ли за этим стоять пренатальное воздействие алкоголя» — законный вопрос, а не обвинение.
• Не ставить диагноз по фотографиям. Признаки строения лица оцениваются измерением, а не сравнением с картинками из интернета.

Отдельно: наличие диагноза СДВГ не отменяет вопроса о ФАСН, а вопрос о ФАСН не отменяет уже назначенной помощи по СДВГ. Это уточнение картины, а не её замена. Родителям, выстраивающим маршрут помощи ребёнку целиком, адресована книга «СДВГ у ребёнка: гид для родителей».

Что стоит запомнить

Три утверждения, из которых складывается практический вывод.

СДВГ — самое частое сопутствующее расстройство у детей с ФАСН: 52,9 %, что в пятнадцать раз выше, чем в общей популяции. Значительная часть ФАСН протекает без внешних признаков, поэтому «обычная внешность» ничего не исключает, а фотография ничего не доказывает. И различие имеет смысл искать не ради точности формулировки, а ради того, что из него следует: другой объём оценки, другие ожидания от ребёнка и другой образовательный маршрут.

Коротко: главное

• Фетальный алкогольный синдром — самая тяжёлая и узнаваемая форма, у неё есть отдельная позиция в МКБ-10.
• ФАСН — более широкое понятие, включающее случаи без внешних признаков.
• Оценка по руководствам 2016 года сочетает анамнез, рост, признаки строения лица и нейроповеденческую часть.
• Систематический обзор: СДВГ встречается у 52,9 % детей с ФАСН — чаще любого другого расстройства.
• Оппозиционно-вызывающее расстройство — 12,9 %, расстройство поведения — 7,0 %, РАС — 2,6 %.
• По сравнению с общей популяцией США частота СДВГ при ФАСН выше в пятнадцать раз.
• Диагноз СДВГ у такого ребёнка не ошибка, но без вопроса о воздействии алкоголя он неполон.
• Различают состояния не по силе симптомов, а по ширине профиля и по данным о беременности.
• При ФАСН чаще затруднено само усвоение связи «поступок — последствие», а не только её применение.
• Три признака строения лица специфичны, но встречаются далеко не у всех детей с воздействием алкоголя.
• Оценивать эти признаки на глаз по фотографии нельзя: для этого существуют измерения и нормативные шкалы.
• Часть форм диагностируется и при неизвестном воздействии, если совпадают остальные признаки.
• Различие меняет ожидания от ребёнка, объём оценки и образовательный маршрут.
• Вопрос о ФАСН не отменяет уже назначенной помощи по СДВГ — это уточнение картины, а не замена.

Частые вопросы

Источники

• Приказ Минздрава России № 170 от 27.05.1997 — МКБ-10 введена в России с 1 января 1999 года
• Lange S et al. Prevalence of externalizing disorders and Autism Spectrum Disorders among children with Fetal Alcohol Spectrum Disorder: systematic review and meta-analysis. Biochem Cell Biol, 2018;96(2):241-251 — систематический обзор и метаанализ: СДВГ у 52,9 % детей с ФАСН
• Hoyme HE et al. Updated Clinical Guidelines for Diagnosing Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Pediatrics, 2016;138(2) — обновлённые клинические рекомендации по диагностике расстройств фетального алкогольного спектра
• Cook JL et al. Fetal alcohol spectrum disorder: a guideline for diagnosis across the lifespan. CMAJ, 2016;188(3):191-197 — канадское руководство по диагностике ФАСН на протяжении жизни

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич