Гомеопатия при СДВГ: разбор

Кокрейновский обзор, объединивший четыре рандомизированных испытания со 168 участниками, не обнаружил у гомеопатии значимого влияния ни на общую выраженность симптомов СДВГ, ни на невнимательность, гиперактивность и импульсивность по отдельности. Более поздний сетевой метаанализ 190 испытаний отнёс метод к тем, по которым доказательств недостаточно.

Разбираем, что именно показали исследования, почему такой результат ожидаем из устройства самого метода, отчего гомеопатию всё же выбирают, каков её правовой статус в России, в чём состоит реальный вред, что делать при таком назначении и чем метод разумно заменить.

Содержание

• Что показал единственный систематический обзор
• Почему это ожидаемый результат
• Почему её всё-таки выбирают
• Правовой статус в России
• Чем это вредит
• Что говорят регуляторы других стран
• Что делать, если гомеопатию назначил врач
• Как проверять любой метод
• Что делать вместо
• Короткий итог
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что показал единственный систематический обзор

Вопрос об эффективности гомеопатии при СДВГ разбирался в Кокрейновском обзоре, опубликованном в 2007 году. Авторы искали исследования по широкому набору баз, включая специализированные гомеопатические, и нашли четыре пригодных для анализа испытания — суммарно 168 участников.

Вывод сформулирован прямо: изученные формы гомеопатии не показали значимого влияния ни на общую выраженность симптомов, ни на невнимательность, гиперактивность или импульсивность по отдельности, ни на смежные исходы вроде тревоги. Доказательств эффективности при СДВГ, по заключению авторов, на тот момент было мало.

Спустя десятилетие сетевой метаанализ 190 рандомизированных испытаний с участием более двадцати шести тысяч детей и подростков, где сравнивались фармакологические, психологические и альтернативные вмешательства, отнёс гомеопатию к группе методов, по которым доказательств недостаточно. Значимое превосходство над плацебо показали поведенческая терапия, стимуляторы и нестимуляторы.

Почему это ожидаемый результат

Дело не в том, что гомеопатию плохо изучали. Дело в том, как она устроена.

Разведение. В типичных гомеопатических разведениях исходного вещества в препарате не остаётся вовсе: при разведении 30C количество исходного вещества оказывается меньше одной молекулы на объём, многократно превышающий доступный. Обсуждать фармакологическое действие того, чего нет, затруднительно.

Принцип подобия. Представление о том, что вещество, вызывающее у здорового симптом, лечит этот же симптом у больного, сформулировано в конце XVIII века и с тех пор не получило подтверждения из физиологии или фармакологии.

Индивидуальный подбор. Гомеопаты нередко возражают, что исследования не учитывают индивидуализацию. Кокрейновский обзор включал и испытания индивидуализированной гомеопатии — результата это не изменило.

Комиссия по борьбе с лженаукой при Президиуме Российской академии наук в меморандуме № 2, выпущенном в феврале 2017 года, констатировала, что лечение сверхмалыми дозами не имеет научных оснований, и отдельно указала на вред: пациенты тратят средства на недействующие препараты и откладывают лечение с подтверждённой эффективностью.

Почему её всё-таки выбирают

Понимание причин объясняет, почему аргумент «это не работает» сам по себе редко срабатывает.

Безопасность. Родителю, которого пугает мысль о психиатрических препаратах, гомеопатия предлагает вариант без побочных эффектов. Это выглядит как компромисс между «ничего не делать» и «давать лекарства».

Внимание врача. Приём у гомеопата длится час и больше, включает подробный расспрос об образе жизни, характере, реакциях. На фоне двенадцатиминутного приёма в поликлинике это переживается как настоящая забота — и часть эффекта действительно объясняется этим.

Естественное течение. Проявления СДВГ колеблются: бывают спокойные недели и тяжёлые. Улучшение, совпавшее с началом приёма, легко приписывается ему.

Отсутствие альтернативы. В России препараты первой линии международных руководств недоступны: они отнесены к списку I перечня, утверждённого постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681. Семья, которой сказали, что лечить нечем, ищет что-то ещё.

Ожидание. Улучшение по оценкам родителей регистрируется у самых разных вмешательств; при слепой оценке оно обычно уменьшается. Это общее свойство исследований в этой области, а не особенность гомеопатии.

Правовой статус в России

Здесь важно не смешивать два разных вопроса.

Гомеопатические лекарственные препараты в России регистрируются и продаются легально: они проходят государственную регистрацию как лекарственные средства и присутствуют в аптеках. Легальность оборота — не утверждение об эффективности, а описание рыночного статуса.

Меморандум Академии наук нормативным актом не является: это заключение научной комиссии с рекомендациями Минздраву, аптекам и врачам. Он не запрещает и не может запрещать применение.

Практически для читателя это означает: наличие препарата в аптеке и рецепта от врача ничего не говорит о доказанности. Проверять приходится самостоятельно — и вопросы для этого те же, что при любом другом методе.

Чем это вредит

Разговор о вреде обычно упирается в контраргумент «хуже не будет». Это неверно по трём причинам.

Отложенное лечение. Главный вред — не в самих шариках, а в потерянном времени. Годы, проведённые в поисках мягкого решения, — это годы, в которые ребёнок не получал того, что работает: поведенческой работы с родителями, школьных условий, разбора сопутствующих состояний.

Деньги. Курсы обходятся в суммы, сопоставимые с несколькими приёмами специалиста или с годом занятий, за которые есть доказательства.

Ложная уверенность. Семья, которая «лечится», перестаёт искать. Это гасит тревогу и вместе с ней — мотивацию разбираться дальше.

Отказ от доказанного. Часть практикующих прямо отговаривает от медикаментозной терапии и от обращения к психиатру. Это выход за пределы компетенции и прямой вред.

Смешение с реальными препаратами. Отдельная российская особенность: часть безрецептурных средств для детей содержит сверхмалые дозы антител и по способу приготовления близка к гомеопатии, при этом продаётся рядом с обычными лекарствами и воспринимается как обычное лекарство. Разбор самого известного из них — в карточке Тенотена, а обзор того, чем поят гиперактивных детей в России, — в материале про успокоительные для гиперактивных детей.

Что говорят регуляторы других стран

Российская картина не уникальна, и полезно знать, как вопрос решался в других юрисдикциях.

Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям Австралии в 2015 году опубликовал заявление по итогам обзора доказательств: не найдено состояний, при которых есть надёжные свидетельства эффективности гомеопатии, и применять её при хронических, серьёзных или способных стать серьёзными состояниях не следует. Национальная служба здравоохранения Англии в ноябре 2017 года по итогам общественных консультаций рекомендовала врачам общей практики прекратить назначение гомеопатических средств, отнеся их к позициям с низкой клинической эффективностью.

Ни одно из этих решений не является запретом на применение: речь о том, оплачивать ли метод из общественных средств и рекомендовать ли его врачам. Различие важно, потому что в спорах его регулярно смешивают: «не запрещено» и «подтверждено» — разные утверждения, и первое ничего не говорит о втором.

Для российского читателя практический вывод такой же, как из меморандума Академии наук: наличие препарата в аптеке отражает статус его регистрации, а не результаты испытаний. Проверять эффективность приходится по исследованиям, а не по прилавку.

Что делать, если гомеопатию назначил врач

Ситуация распространённая и не требует конфликта.

1. Спросить, что считается результатом. Конкретный проверяемый признак и срок его оценки. Ответ «станет спокойнее через три месяца» — не результат.
2. Спросить, что делаем, если результата нет. Наличие плана «б» отличает пробное назначение от бесконечного курса.
3. Уточнить, не откладывает ли это остальное. Работа со школой, сон, разбор сопутствующих состояний не должны ждать окончания курса.
4. Не отменять другие назначения самостоятельно. Если параллельно назначены препараты, решение об их отмене принимает врач.
5. Получить второе мнение, если врач отговаривает от обращения к психиатру.

Что действительно подтверждено при СДВГ и в каком порядке к этому подступаться, разобрано в книге «Медикаментозная терапия СДВГ: честный разговор».

Как проверять любой метод

Гомеопатия — частный случай, и полезнее иметь общий фильтр. Пять вопросов, которые отсеивают большую часть сомнительного.

Есть ли рандомизированные испытания с плацебо. Не «отзывы», не «многолетний опыт», а сравнение с пустышкой.

Кто оценивал результат. Если улучшение фиксировал тот, кто знал о лечении, оценка смещена. Метаанализы нелекарственных методов показывают, что при вероятно ослеплённой оценке эффекты часто уменьшаются до незначимых.

Каков размер эффекта. «Статистически значимо» и «заметно в жизни» — разные вещи.

Есть ли независимые повторения. Один положительный результат в одной лаборатории — начало разговора, а не его конец.

Что обещают. Обещание вылечить СДВГ — само по себе достаточный повод усомниться: диагноз не снимается ни одним из существующих методов.

Что делать вместо

Список того, у чего доказательств больше, полезен именно здесь — потому что отказ без замены не работает.

Поведенческая работа с родителями. Метаанализ по нескольким доменам исходов показывает влияние на поведение ребёнка и на родительские практики.

Школьные вмешательства. Организационные программы улучшают сдачу работ и оценки; обзор нелекарственных методов в школьных условиях это подтверждает.

Сон. Недосып сам даёт картину невнимательности, и разбираться с ним нужно до выводов о лечении.

Физическая активность. Влияние на исполнительные функции подтверждено обзорами, а стоимость нулевая.

Разбор сопутствующих состояний. Тревога и сниженное настроение лечатся отдельно и часто дают больше, чем работа с основными симптомами.

Разбор доступных без денег вмешательств есть в отдельном материале про то, что можно делать бесплатно, а обзор добавок и «натуральных средств» — в материале про БАДы и добавки при СДВГ.

Короткий итог

Гомеопатия при СДВГ изучалась, и результат отрицательный: четыре испытания на 168 участниках не показали влияния ни на один из основных исходов, а более поздний сетевой метаанализ отнёс метод к тем, по которым доказательств недостаточно.

Выбор в её пользу объясним: она безопасна на вид, приём у гомеопата внимателен, а альтернатив в России немного. Цена этого выбора — не побочные эффекты, а потерянное время, в течение которого не делается то, что работает. Именно это и стоит держать в голове, когда решение принимается за ребёнка.

Коротко: главное

• Кокрейновский обзор 2007 года включил четыре испытания со 168 участниками и не нашёл значимого влияния на симптомы СДВГ.
• Сетевой метаанализ 190 испытаний с более чем 26 тысячами участников отнёс гомеопатию к методам с недостаточными доказательствами.
• Индивидуализированная гомеопатия входила в обзор — результата это не изменило.
• Комиссия РАН по борьбе с лженаукой в меморандуме № 2 от февраля 2017 года указала на отсутствие научных оснований и на вред отложенного лечения.
• Гомеопатические препараты в России регистрируются и продаются легально; легальность оборота ничего не говорит об эффективности.
• Основной вред — не побочные эффекты, а потерянное время и деньги, а также отказ от подтверждённых методов.
• При назначении стоит спросить, что считается результатом, когда он оценивается и что делается при его отсутствии.
• Замена есть: поведенческая работа с родителями, школьные вмешательства, сон, физическая активность, лечение сопутствующих состояний.

Частые вопросы

Источники

• Coulter MK et al. Homeopathy for attention deficit/hyperactivity disorder or hyperkinetic disorder. Cochrane Database Syst Rev, 2007;2007(4):CD005648 — Кокрейновский обзор: гомеопатия при СДВГ и гиперкинетическом расстройстве
• Catalá-López F et al. The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials. PLoS One, 2017;12(7):e0180355 — сетевой метаанализ 190 испытаний: гомеопатия среди методов с недостаточными доказательствами
• Sonuga-Barke EJ et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry, 2013 — эффекты нелекарственных методов при вероятно ослеплённой оценке
• Daley D et al. Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2014 — метаанализ поведенческих вмешательств по нескольким доменам исходов
• Moore DA et al. Non-Pharmacological Interventions for ADHD in School Settings: An Overarching Synthesis of Systematic Reviews. J Atten Disord, 2019 — обзор нелекарственных вмешательств в школьных условиях
• Меморандум № 2 Комиссии РАН по борьбе с лженаукой — о лженаучности гомеопатии, февраль 2017 года
• Постановление Правительства РФ № 681 от 30.06.1998 — перечень наркотических средств и психотропных веществ, список I
• NHMRC Statement on Homeopathy, 2015 — нет состояний с надёжными свидетельствами эффективности гомеопатии
• NHS England, ноябрь 2017 — рекомендация прекратить назначение гомеопатии в первичном звене

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич