КПТ при бессоннице у человека с СДВГ: протокол и что показывают исследования
Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы — короткий протокол из четырёх-восьми встреч, который в международных руководствах стоит первой линией при хронической бессоннице, раньше снотворных. При СДВГ он применим, но с оговоркой: значительная часть трудностей со сном в этой группе — не бессонница, а сдвиг фазы, и работать с ними надо иначе.
Разбираем, из чего состоит протокол и чем он отличается от гигиены сна, что известно о нарушениях сна при СДВГ, какие данные есть по применению протокола в этой группе, что усложняет его выполнение, как он сочетается с мелатонином, с чего начать самостоятельно и в каких случаях сначала нужен врач.
Содержание
- Что такое КПТ при бессоннице
- Из чего состоит протокол
- Что известно про людей с СДВГ
- Что усложняет протокол при СДВГ
- Как это сочетается с мелатонином
- С чего начать, если идти к специалисту не готов
- Где искать протокол в России
- Когда сначала нужен врач
- Что запомнить
- Коротко: главное
- Частые вопросы
- Источники
Что такое КПТ при бессоннице
Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы — короткий структурированный протокол из четырёх-восьми встреч, направленный не на сон как таковой, а на поведение вокруг него и на мысли о нём. В международных руководствах она стоит первой линией при хронической бессоннице — раньше снотворных.
Основание для такого статуса — систематический обзор с метаанализом рандомизированных испытаний, опубликованный в Annals of Internal Medicine: терапия улучшала латентность засыпания, время бодрствования после засыпания и эффективность сна, и эффект сохранялся после окончания курса.
Ключевое отличие от «гигиены сна»: гигиена — это список советов, КПТ при бессоннице — протокол с измеряемыми параметрами, где часть шагов на первых неделях делает сон хуже, прежде чем сделать лучше.
Из чего состоит протокол
| Компонент | Что делают | Зачем |
|---|---|---|
| Дневник сна | Ежедневная запись отбоя, засыпания, пробуждений, подъёма | Единственный источник данных для расчёта режима |
| Ограничение времени в постели | Окно сна сокращают до фактически проспанного времени | Повышает давление сна и убирает лежание без сна |
| Контроль стимулов | В постели — только сон; не спится дольше 15–20 минут — встать | Разрывает связь «кровать — бодрствование и тревога» |
| Работа с мыслями | Разбор убеждений о сне и о последствиях недосыпа | Снижает тревогу ожидания, которая сама мешает засыпать |
| Релаксация | Дыхательные и мышечные техники | Снижает физиологическую активацию перед сном |
| Постепенное расширение окна | Окно сна увеличивают по мере роста эффективности | Возвращает нормальную длительность без потери качества |
Ограничение времени в постели — самая тяжёлая и самая действенная часть. Первые одну-две недели человек спит меньше и днём чувствует себя хуже; именно на этом этапе большинство и бросает.
Что известно про людей с СДВГ
Здесь придётся разделить два вопроса: изучен ли протокол в этой группе и есть ли основания его применять.
Нарушения сна при СДВГ распространены. Метаанализы субъективных и объективных показателей у взрослых с СДВГ показывают более длительное засыпание, меньшую эффективность сна и большую дневную сонливость по сравнению с людьми без диагноза.
Часть картины — не бессонница, а сдвиг фазы. У значительной доли взрослых с СДВГ речь идёт о синдроме задержки фазы сна: человек засыпает и просыпается поздно, но сам сон при этом нормален. Протокол при этом состоянии другой — работа со светом и временем, а не с ограничением постели. Разбор — в материале про синдром задержки фазы сна.
Прямых крупных испытаний КПТ при бессоннице именно у взрослых с СДВГ мало. Ближе всего — рандомизированное контролируемое исследование трансдиагностического вмешательства, объединяющего когнитивно-поведенческую терапию бессонницы с хронотерапией, у амбулаторных пациентов с депрессией, расстройством внимания или биполярным расстройством. Оно показало значимое улучшение качества сна и снижение выраженности бессонницы, а также рост благополучия и трудоспособности; при этом различий по актиграфии и дневникам между группами не выявлено.
Что из этого следует. Протокол применим и, судя по имеющимся данным, помогает — но сила доказательств именно для этой группы ниже, чем для бессонницы в общей популяции, а часть эффекта в исследованиях фиксируется по субъективным шкалам, а не по приборным измерениям.
Что усложняет протокол при СДВГ
Честный разбор требует назвать препятствия — они предсказуемы и на них можно заранее ответить.
Дневник сна нужно вести ежедневно. Именно это чаще всего разваливает курс: пропущенная неделя записей означает, что окно сна рассчитать не на чем. Помогают напоминание на телефоне и максимально короткая форма записи — четыре цифры, а не подробное описание.
Ограничение времени в постели требует стойкости. При СДВГ переносимость дискомфорта ради отложенного результата снижена, и первые тяжёлые недели субъективно длиннее.
Вечер — единственное свободное время. Отход ко сну откладывается не потому, что человек не хочет спать, а потому, что вечер — первые часы за день, когда никто ничего не требует. Это отдельное явление, и его разбирают не режимом, а перестройкой дня.
Соблазн экрана. Правило «не спится — встань» легко превращается в час в телефоне, после которого засыпание отодвигается ещё дальше.
Стимуляторы и время приёма. У тех, кто получает терапию, время приёма влияет на засыпание — метаанализ показывает связь между приёмом стимуляторов и параметрами сна у детей и подростков. Вопрос решается с врачом, а не самостоятельно.
Как это сочетается с мелатонином
Мелатонин при СДВГ изучался в первую очередь применительно к трудностям засыпания у детей: рандомизированное исследование показало влияние на сон при хронической инсомнии засыпания, при этом влияния на поведение и когнитивные показатели не обнаружено.
Практическая рамка такая: мелатонин работает как средство сдвига фазы, а не как снотворное, и его назначение — вопрос к врачу. КПТ при бессоннице и мелатонин решают разные задачи и не заменяют друг друга; подробнее — в материале про мелатонин при СДВГ.
С чего начать, если идти к специалисту не готов
Часть протокола выполнима самостоятельно, и с неё разумно начать.
- Две недели дневника сна. Четыре цифры в день: во сколько лёг, примерно во сколько заснул, сколько раз просыпался, во сколько встал.
- Фиксированное время подъёма. Одно и то же семь дней в неделю, включая выходные. Это единственный параметр, который вообще задаёт ритм.
- Правило пятнадцати минут. Не спится — встать, уйти в другое место, заняться чем-то скучным при тусклом свете, вернуться при появлении сонливости.
- Кровать только для сна. Ни работы, ни сериалов, ни разбора переписки.
- Свет. Яркий утром, приглушённый за час до сна; экран — с уменьшенной яркостью или без него.
Через две недели по дневнику станет видно, о чём речь: если засыпание долгое, а подъём тяжёлый при позднем отбое — это ближе к сдвигу фазы; если человек ложится вовремя, но лежит без сна и тревожится — это ближе к бессоннице.
Общая рамка того, почему режим при СДВГ весит больше, чем кажется, разобрана в материале про сон и режим, а бытовая часть — в книге «СДВГ и сон».
Где искать протокол в России
Специалистов, работающих именно по этому протоколу, немного, и это стоит учитывать при поиске.
Кто может вести. Психотерапевт или клинический психолог с подготовкой по когнитивно-поведенческой терапии и отдельным обучением по бессоннице. Врач-сомнолог занимается диагностикой нарушений сна и направляет.
Что спросить. Ведёт ли специалист именно протокол при бессоннице, сколько встреч предполагается, будет ли дневник сна и расчёт окна. Если ответ сводится к «поговорим про тревогу и гигиену сна», это другая работа.
Онлайн-форматы. Компьютеризированные версии протокола существуют и изучались; на русском языке их выбор ограничен, но сама структура воспроизводима по руководству.
Чего избегать. Приборов, обещающих «настроить фазы сна», курсов нейрофидбека для сна и любых предложений, где нет дневника и расчёта режима. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование нейрофидбека при первичной бессоннице не нашло преимущества перед имитацией.
Когда сначала нужен врач
Есть ситуации, в которых поведенческий протокол не первый шаг.
- Храп с остановками дыхания, утренняя головная боль, выраженная дневная сонливость. Возможное апноэ во сне, требуется обследование.
- Неприятные ощущения в ногах с потребностью двигать ими вечером. Синдром беспокойных ног, отдельное состояние с отдельным лечением.
- Раннее пробуждение с невозможностью заснуть и стойко сниженным настроением. Разбирается вместе с депрессией.
- Приём снотворных дольше нескольких недель. Отмена планируется врачом, а не самостоятельно.
- Внезапные засыпания днём. Отдельный повод для обращения к сомнологу.
Во всех этих случаях протокол может понадобиться позже, но начинать нужно с диагностики. Общая картина того, как сон и внимание влияют друг на друга, разобрана в материале «СДВГ и сон».
Что запомнить
КПТ при бессоннице — короткий протокол первой линии с подтверждённой эффективностью при хронической бессоннице в общей популяции. У взрослых с СДВГ нарушения сна встречаются чаще, но часть их — не бессонница, а сдвиг фазы, и протоколы для этих состояний разные. Прямых крупных испытаний именно в этой группе мало; имеющиеся данные говорят о пользе, но опираются в значительной части на субъективные шкалы.
Практически это означает: начинать стоит с двух недель дневника, чтобы понять, с чем имеешь дело, а решение о лечении сопутствующих состояний и о времени приёма препаратов принимать с врачом.
Коротко: главное
- КПТ при бессоннице — структурированный протокол на четыре-восемь встреч, стоящий первой линией при хронической бессоннице.
- Систематический обзор с метаанализом показал улучшение латентности засыпания, времени бодрствования после засыпания и эффективности сна.
- Ключевые компоненты: дневник сна, ограничение времени в постели, контроль стимулов, работа с мыслями, постепенное расширение окна.
- У взрослых с СДВГ метаанализы показывают более долгое засыпание, меньшую эффективность сна и большую дневную сонливость.
- Часть трудностей со сном при СДВГ — синдром задержки фазы сна, при котором протокол другой.
- Рандомизированное исследование трансдиагностического вмешательства с элементами протокола показало улучшение по шкалам, но не по актиграфии.
- Мелатонин работает как средство сдвига фазы, а не как снотворное, и протокол не заменяет.
- При храпе с остановками дыхания, беспокойных ногах и приёме снотворных начинать нужно с врача, а не с протокола.
Частые вопросы
Чем КПТ при бессоннице отличается от гигиены сна?
Гигиена сна — набор советов об условиях: тишина, темнота, отказ от кофеина. Протокол — структурированная программа с измеряемыми параметрами: дневник, расчёт окна сна, ограничение времени в постели, работа с мыслями. Гигиена входит в протокол как малая часть и сама по себе при хронической бессоннице обычно недостаточна.
Почему на первых неделях становится хуже?
Из-за ограничения времени в постели: окно сна намеренно сокращают до фактически проспанного, чтобы повысить давление сна. Первые одну-две недели человек спит меньше и днём чувствует себя тяжелее — именно на этом этапе курс чаще всего бросают.
Работает ли протокол при СДВГ?
Имеющиеся данные говорят о пользе, но крупных прямых испытаний именно в этой группе мало. Ближайшее рандомизированное исследование трансдиагностического вмешательства показало улучшение качества сна и снижение выраженности бессонницы по шкалам, при этом различий по актиграфии между группами не было.
Как отличить бессонницу от сдвига фазы сна?
По дневнику. При бессоннице человек ложится в обычное время и подолгу лежит без сна, тревожась. При сдвиге фазы он засыпает поздно и просыпается поздно, но сам сон нормален по длительности и качеству — проблема в расписании, а не в сне.
Сколько встреч занимает курс?
Обычно четыре-восемь. Это короткий формат по меркам психотерапии, и его длительность задана структурой: несколько недель на сбор данных и подбор окна, затем постепенное расширение.
Можно ли пройти протокол самостоятельно?
Часть шагов выполнима без специалиста: дневник сна, фиксированное время подъёма, правило пятнадцати минут, кровать только для сна, работа со светом. Расчёт окна сна и его расширение проще делать с сопровождением, потому что именно здесь чаще всего ошибаются.
Заменяет ли мелатонин этот протокол?
Нет, они решают разные задачи. Мелатонин рассматривается как средство сдвига фазы, а не как снотворное, и его назначение — вопрос к врачу. Протокол работает с поведением вокруг сна и с тревогой ожидания.
Влияет ли приём стимуляторов на сон?
Метаанализ показывает связь между приёмом стимуляторов и параметрами сна у детей и подростков. Практически это вопрос времени приёма и дозы, и решается он с врачом — самостоятельно менять схему не следует.
Что делать, если ложиться поздно хочется самому?
Это распространённое явление: вечер бывает первым временем за день, когда никто ничего не требует, и отход ко сну откладывается не из-за отсутствия сонливости. Режимом это не решается — приходится перестраивать день так, чтобы свободное время появлялось не только ночью.
Когда нужно сначала к врачу, а не к протоколу?
При храпе с остановками дыхания и выраженной дневной сонливости, при неприятных ощущениях в ногах вечером, при раннем пробуждении со стойко сниженным настроением, при внезапных засыпаниях днём и при приёме снотворных дольше нескольких недель.
Источники
- Trauer JM et al. Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med, 2015;163(3):191-204 — систематический обзор и метаанализ КПТ при хронической бессоннице
- Kragh M et al. Efficacy of a Transdiagnostic Sleep and Circadian Intervention for Outpatients With Sleep Problems and Depression, Attention Deficit Disorder, or Bipolar Disorder: A Randomised Controlled Trial. J Sleep Res, 2026;35(1):e70088 — рандомизированное исследование трансдиагностического вмешательства при бессоннице у пациентов с расстройством внимания
- Díaz-Román Amparo Sleep in adults with ADHD: Systematic review and meta-analysis of subjective and objective studies. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2018 — метаанализ сна у взрослых с СДВГ: субъективные и объективные показатели
- van Andel E et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Delayed Sleep Phase Syndrome in Adults: A Randomized Clinical Trial on the Effects of Chronotherapy on Sleep. J Biol Rhythms, 2022 — СДВГ и синдром задержки фазы сна у взрослых: рандомизированное исследование
- Van der Heijden KB et al. Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2007 — мелатонин при хронической инсомнии засыпания у детей с СДВГ
- Kidwell KM et al. Stimulant Medications and Sleep for Youth With ADHD: A Meta-analysis. Pediatrics, 2015 — метаанализ влияния стимуляторов на сон у детей и подростков
- Schabus M et al. Better than sham? A double-blind placebo-controlled neurofeedback study in primary insomnia. Brain, 2017;140(4):1041-1052 — двойное слепое плацебо-контролируемое исследование нейрофидбека при первичной бессоннице
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.
