Пантогам детям: доказательная база, официальная инструкция и статус

Сироп гопантеновой кислоты разрешён с первых дней жизни, но СДВГ в показаниях не назван, а единственное двойное слепое исследование при СДВГ дало по главному показателю тенденцию, а не значимое различие. В группе плацебо улучшение на четверть и больше показали 61,4 % детей.

Разбираем состав и формы, полный список детских показаний, результаты исследования 2017 года и профиль безопасности, включая японские публикации.

Содержание

• Что это за препарат
• Зачем назначают детям
• Единственное двойное слепое исследование при СДВГ
• Японский опыт и почему о нём стоит знать
• Противопоказания и что важно знать до начала
• Сироп и таблетки: что выбирают и почему
• Чем это отличается от доказательной терапии
• Что спросить у врача
• Вердикт
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что это за препарат

Пантогам — торговое наименование кальциевой соли гопантеновой кислоты, препарата московской компании ПИК-ФАРМА. Молекула близка к пантотеновой кислоте (витамину B5), у которой к структуре присоединён остаток гамма-аминомасляной кислоты — того самого главного тормозного нейромедиатора.

Формы выпуска две: таблетки по 250 и 500 мг и десятипроцентный сироп, где в миллилитре содержится 100 мг вещества. Сироп и делает препарат таким востребованным в педиатрии: его инструкция допускает применение с первых дней жизни.

Отпускается по рецепту. В государственном реестре лекарственных средств гопантеновая кислота зарегистрирована, записей по этому международному непатентованному наименованию шестнадцать. В перечни контролируемых веществ, утверждённые постановлениями Правительства РФ № 681 и № 964, вещество не входит.

Зачем назначают детям

Список показаний в инструкции длинный, и большая его часть относится именно к детям.

Неврозоподобные состояния при заикании — преимущественно в клонической форме, — при тиках, неорганическом энкопрезе и энурезе. Нарушения психологического статуса у детей в виде общей задержки психического развития и специфических расстройств речи. Перинатальная энцефалопатия, детский церебральный паралич, умственная отсталость, эпилепсия, экстрапирамидные нарушения. Отдельным блоком — нейрогенные расстройства мочеиспускания: поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи.

СДВГ в этом перечне не назван. При жалобах на внимание препарат назначают либо через смежные формулировки — задержку психического развития, перинатальную энцефалопатию, — либо вне инструкции. Разбор всех показаний, включая энурез и заикание, — в материале Пантогам при энурезе, заикании и ЗРР.

Схема применения в инструкции построена одинаково для большинства показаний: неделя наращивания дозы, основной курс, неделя снижения. Конкретную дозу, длительность и саму необходимость лечения определяет врач.

Единственное двойное слепое исследование при СДВГ

Гопантеновая кислота — единственное вещество из российского ноотропного ряда, проверенное при СДВГ у детей в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Работа Заваденко с коллегами опубликована в 2017 году.

Устройство: многоцентровое исследование в параллельных группах, дети от шести до двенадцати лет, длительность четыре месяца. В популяцию оценки безопасности вошли 100 пациентов, по протоколу завершили 89 — 45 в группе препарата и 44 в группе плацебо. Доза составляла 30 мг на килограмм массы тела в сутки, разделённая на два приёма; препарат применялся в таблетках по 250 мг.

Результаты стоит разобрать по частям, потому что они неоднородны.

Главный показатель — доля детей, у которых сумма баллов по шкале ADHD-DSM-IV снизилась на четверть и больше. Разница между группами есть, но авторы описывают её словом «тенденция», то есть статистически надёжного различия не получено. Значимое различие достигнуто по шкале общей тяжести состояния CGI-S и по четырём доменам из шести в опроснике функционирования: семья, школа и обучение, самооценка ребёнка, рискованное поведение. Улучшились также точность и скорость в корректурной пробе Тулуз-Пьерона.

И отдельная цифра, важнее всех остальных: 61,4 % детей из группы плацебо тоже показали улучшение на четверть и больше к четвёртому месяцу. Три ребёнка из пяти стали лучше без действующего вещества — и это та величина, с которой приходится сравнивать любое родительское впечатление от курса.

Японский опыт и почему о нём стоит знать

Часть профиля безопасности гопантената кальция известна не из России, и её редко упоминают в разговоре о препарате.

В Японии это вещество было первым и самым популярным средством своего класса. С 1986 года там начали публиковаться описания токсической энцефалопатии, развивавшейся на фоне его приёма и напоминавшей синдром Рея. Первый разобранный случай — девочка трёх лет: острая энцефалопатия с повышением аммиака крови, дикарбоновой ацидурией и метаболическим ацидозом.

Механизм выяснили в эксперименте на собаках, опубликованном в 1991 году в журнале Liver. Гопантенат действует как антагонист пантотеновой кислоты: он снижает доступность кофермента А и нарушает β-окисление жирных кислот. В группе животных, которым добавляли пантотеновую кислоту, нарушение не развивалось вовсе.

Обзоры ятрогенных заболеваний, вышедшие в Японии позднее, описывают этот эпизод как показательный случай осложнения от широко назначаемого «церебрального активатора». После него применение вещества в стране резко сократилось.

Из этого не следует, что курс Пантогама опасен. Случаи были редкими и связаны с длительным приёмом; в российской инструкции нежелательные реакции отнесены к очень редким, а в исследовании при СДВГ профиль безопасности не отличался от плацебо. Следует другое: у вещества есть понятный биохимический механизм редкого, но тяжёлого осложнения, и это делает бессрочные курсы «для профилактики» необоснованными.

Противопоказания и что важно знать до начала

Противопоказания по инструкции: повышенная чувствительность к компонентам, острые тяжёлые заболевания почек, первый триместр беременности.

Отдельная строка касается именно детей: сироп содержит аспартам, поэтому он противопоказан при фенилкетонурии. Это наследственное нарушение обмена выявляется неонатальным скринингом в роддоме, и родители обычно о нём знают — но проверить стоит, потому что противопоказание относится к форме, а не к веществу.

Нежелательные реакции инструкция относит к очень редким: вялость, гипервозбуждение, головная боль, головокружение. На практике родители чаще всего сообщают именно о двух противоположных вещах — ребёнок стал либо заторможенным, либо возбудимым, — и обе реакции служат поводом связаться с врачом.

Сироп и таблетки: что выбирают и почему

Разница между формами выходит за пределы удобства.

Сироп позволяет отмерить дозу шприцем с точностью до долей миллилитра, а значит, рассчитать её по массе тела для ребёнка любого веса. Таблетки в 250 и 500 мг такой точности не дают: дозу приходится округлять, а деление таблетки не всегда возможно.

Плата за точность — состав. Сироп содержит аспартам, из-за чего противопоказан при фенилкетонурии, а также подсластители и ароматизаторы, на которые бывают реакции. Таблетка в этом смысле проще.

Есть и третье соображение — приверженность. Ребёнок, который отказывается от сладкого сиропа с непривычным вкусом, срывает курс не хуже, чем забывчивый родитель. Обсудить, какая форма реалистична именно для вашего ребёнка, полезно до покупки, а не после.

Наконец, вопрос времени приёма. Инструкция предписывает принимать препарат внутрь через 15–30 минут после еды и добавляет: «с учётом ноотропного действия препарата его приём проводится предпочтительно в утренние и дневные часы». Практическая деталь, которая в разговоре на приёме теряется чаще всего, а вечерний приём при этом нередко оказывается причиной трудностей с засыпанием.

Чем это отличается от доказательной терапии

При СДВГ у детей международные руководства ставят на первое место поведенческие вмешательства и обучение родителей, а из препаратов — средства, проверенные в испытаниях именно при этом диагнозе. Гопантеновая кислота в международный консенсус 2021 года не входит, и за пределами России и постсоветского пространства вещество почти не применяется.

Российское исследование 2017 года при этом остаётся лучшим, что есть по всему отечественному ноотропному ряду: двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое, с четырёхмесячным наблюдением. Проблема не в его качестве, а в результате: главный показатель дал тенденцию, а не доказательство.

Сопоставление препарата с другими средствами того же ряда — в материале ноотропы детям, карточка вещества целиком — в материале Пантогам при СДВГ, а разбор всей безрецептурной полки, которую обычно предлагают вместе, — в материале успокоительные для гиперактивных детей.

Что спросить у врача

Четыре вопроса делают назначение проверяемым.

К какому диагнозу относится курс. У препарата закрытый список показаний, и полезно знать, какая строка имеется в виду: задержка речевого развития, тики, энурез или что-то ещё.

Какая планируется длительность и предусмотрено ли снижение дозы в конце. Схема в инструкции трёхчастная, и завершение курса — её часть.

По какому признаку будет видно, что курс подействовал. Для энуреза это число сухих ночей, для тиков — их частота, для внимания — замечания и доведённые до конца задания. Без такого признака оценка сведётся к впечатлению.

Что делается помимо препарата. При задержке речи это логопед и дефектолог, при СДВГ — поведенческая работа с родителями и школой.

Более широкий разговор о том, как выстроить повседневность вокруг ребёнка с СДВГ, собран в книге «Воспитание детей с СДВГ».

Вердикт

Гопантеновая кислота — зарегистрированный в России рецептурный препарат с широким списком детских показаний и с единственным в своём классе двойным слепым исследованием при СДВГ. По главному показателю это исследование дало тенденцию, а не доказательство эффективности; значимые различия получены по вспомогательным шкалам.

Профиль безопасности в российских данных благополучен, но японский опыт показывает редкое тяжёлое осложнение с понятным биохимическим механизмом — и это аргумент против бессрочных повторяющихся курсов.

Назначение, длительность и отмену определяет врач, который видит ребёнка и знает его диагноз.

Коротко: главное

• Действующее вещество — кальциевая соль гопантеновой кислоты, близкая к пантотеновой кислоте с присоединённым остатком ГАМК.
• Сироп 10 % применяется с первых дней жизни; таблетки выпускаются по 250 и 500 мг.
• Показания включают заикание, тики, энурез, задержку психического и речевого развития, ДЦП и эпилепсию; СДВГ в списке не назван.
• Двойное слепое исследование при СДВГ у детей 6–12 лет: 89 завершивших, доза 30 мг/кг, четыре месяца.
• По главному показателю получена тенденция: 68,9 % против 61,4 % на плацебо; значимое различие — по шкале общей тяжести CGI-S.
• Сироп противопоказан при фенилкетонурии, потому что содержит аспартам.
• Японские публикации с 1986 года описывают редкую токсическую энцефалопатию с понятным биохимическим механизмом.
• Схема в инструкции трёхчастная: неделя наращивания, основной курс, неделя снижения.

Частые вопросы

Источники

• Zavadenko NN et al. [Pharmacotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in children: the results of a multicenter double-blind placebo-controlled study of hopantenic acid]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2017;117(5):39-45 — двойное слепое исследование при СДВГ: 89 завершивших, 68,9 % против 61,4 %
• Sukhotina NK et al. [Efficacy of pantogam in the treatment of hyperkinetic disorders in children]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2010;110(12):24-8 — пантогам при гиперкинетических расстройствах у детей
• Kimura A et al. Acute encephalopathy with hyperammonemia and dicarboxylic aciduria during calcium hopantenate therapy: a patient report. Brain Dev, 1986;8(6):601-5 — острая энцефалопатия с гипераммониемией на фоне гопантената кальция
• Noda S et al. Acute encephalopathy with hepatic steatosis induced by pantothenic acid antagonist, calcium hopantenate, in dogs. Liver, 1991;11(3):134-42 — механизм: антагонизм пантотеновой кислоте, предотвращение её добавлением
• Kuzuhara S [Iatrogenic neurological disorders in old people: a review]. Nihon Ronen Igakkai Zasshi, 2005;42(1):21-4 — обзор ятрогенных заболеваний: японский опыт применения гопантената
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус по СДВГ
• РЛС: Пантогам — формы, показания, схема, противопоказания, нежелательные реакции

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич