Тики и СДВГ у детей

Тики и дефицит внимания сочетаются закономерно: примерно у половины детей с синдромом Туретта есть и СДВГ, а общая основа у них — работа контуров между корой и базальными ганглиями, отвечающих за запуск и торможение движений. Дефицит внимания обычно становится заметен раньше, а тики впервые появляются в среднем в 5–7 лет и достигают пика к 10–12 годам.

Разбираем, почему эти состояния идут вместе, что важно знать про сами тики, чем тик отличается от гиперактивности, стереотипии и навязчивого действия, что происходит с учёбой и общением, что показал метаанализ по препаратам, как это читается вместе с российским правовым режимом и что может сделать семья.

Содержание

• Общий механизм: торможение движения и импульса
• Что важно знать про сами тики
• Что с чем путают
• Двойная нагрузка школьного дня
• Что делают врачи
• Домашняя часть: обстановка вместо борьбы с тиком
• Что будет дальше
• Когда идти к врачу
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Общий механизм: торможение движения и импульса

Тик — это внезапное, быстрое, повторяющееся движение или звук: моргание, подёргивание плечом, шмыганье носом, покашливание. Тиковые расстройства и СДВГ пересекаются настолько часто, что их сочетание считается не совпадением, а закономерностью: примерно половина детей с синдромом Туретта имеет и дефицит внимания.

Общая биологическая основа у них действительно есть — оба состояния связаны с работой контуров, соединяющих кору с базальными ганглиями, теми самыми структурами, которые отвечают за запуск и торможение движений и импульсов. При СДВГ хуже тормозится импульс к действию, при тиках — импульс к конкретному движению.

Порядок появления обычно тоже устойчив: дефицит внимания становится заметен раньше, в дошкольном возрасте или в начальной школе, а тики впервые появляются в среднем в 5–7 лет и достигают максимума к 10–12 годам. Родитель нередко видит сначала «неусидчивость», а через пару лет — моргание или подёргивание.

Что важно знать про сами тики

Тики бывают у многих детей и в большинстве случаев проходят сами. Транзиторные тики — распространённое явление детского возраста, они держатся недели или месяцы и исчезают без всякого вмешательства.

Отдельная особенность тиков — их можно ненадолго подавить усилием, но напряжение при этом накапливается, и потом тик прорывается серией. Именно поэтому замечание «перестань дёргаться» не помогает: ребёнок способен сдержаться на минуту, заплатив за это усилением через пять.

Подробнее о видах тиков и о том, когда идти к врачу, — в материалах про нервные тики у ребёнка и про симптомы синдрома Туретта.

Что с чем путают

Родителю и педагогу непросто отличить тик от других повторяющихся движений, а от этого зависит, к кому идти.

Тик и двигательная гиперактивность. Ёрзанье, кручение на стуле, размахивание ногами при СДВГ — это продолжительная, меняющаяся по форме активность. Тик короче, стереотипнее, повторяется одинаково и часто узнаётся по одному и тому же виду движения.

Тик и стереотипия. Стереотипии — ритмичные повторяющиеся движения вроде раскачивания или взмахов кистями, они чаще начинаются раньше трёх лет, длятся дольше по времени и возникают в моменты возбуждения или удовольствия.

Тик и навязчивое действие. При обсессивно-компульсивном расстройстве действие выполняется, чтобы снять тревогу, и имеет смысл для ребёнка. Тик смысла не имеет и предваряется телесным ощущением, а не мыслью.

Тик и последствия аллергии или неврологического заболевания. Постоянное шмыганье при аллергическом рините, моргание при проблеме со зрением, кашель при бронхите выглядят как тики. Поэтому первичный осмотр обычно исключает соматические причины.

Двойная нагрузка школьного дня

Сочетание двух состояний бьёт по школьной жизни сильнее, чем каждое по отдельности.

Внимание уходит дважды: сначала на само задание, потом на сдерживание тика. Ребёнок, который тратит ресурс на то, чтобы не моргать в течение диктанта, к концу урока устаёт заметно больше одноклассников.

Добавляется социальная цена. Тики заметны, их передразнивают, и ребёнок с СДВГ, которому и без того сложнее удерживаться в группе, получает вторую причину для отвержения. Как устроена эта часть и что с ней делают, разобрано в материале про дружбу при СДВГ.

Третья часть — тревога. Ожидание насмешки усиливает тики, усиление тиков усиливает тревогу, и этот круг сам себя поддерживает. Разорвать его чаще удаётся не лечением тиков, а работой с тревогой и с обстановкой в классе.

Практическое, что помогает в школе: не привлекать внимание к тику, дать возможность выйти при усилении, разрешить сдать работу без ограничения по времени, предупредить одноклассников через нейтральное объяснение — по договорённости с родителями.

Что делают врачи

Первое решение — нужно ли вообще что-то делать с тиками. Обзоры отмечают, что большинство тиков лёгкие или умеренные и отвечают на психообразование и поведенческое ведение; лечить их лекарствами при таком течении не требуется.

Если тики выраженные и мешают жить, применяются поведенческие методы, а при недостаточном эффекте — препараты. Приоритет при сочетании определяется тем, что мешает больше: если ребёнок не учится из-за дефицита внимания, а тики умеренные, работают в первую очередь с вниманием, и наоборот.

Ключевой практический вопрос — не ухудшают ли тики препараты для лечения СДВГ. Долгое время инструкции к психостимуляторам называли тиковое расстройство противопоказанием. Метаанализ 2009 года, включивший девять двойных слепых плацебо-контролируемых исследований на 477 участниках, эту картину уточнил: метилфенидат дал наибольшее и наиболее быстрое улучшение симптомов дефицита внимания и при этом не ухудшал тики в краткосрочной перспективе; альфа-2-агонисты — клонидин и гуанфацин — дали лучшее совместное улучшение и тиков, и внимания; атомоксетин улучшал и то и другое. Ухудшение тиков было показано для сверхтерапевтических доз декстроамфетамина.

Правовую часть важно читать вместе с медицинской. Метилфенидат и амфетамины включены в список I перечня наркотических средств и психотропных веществ, утверждённого постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681: их оборот запрещён, медицинское применение законом не предусмотрено, и рецепта на них не существует. Клонидин относится к сильнодействующим веществам со своим режимом учёта и рецептом формы № 148-1/у-88. Гуанфацин в государственном реестре лекарственных средств не значится, хотя препараты на его основе широко обсуждаются, — разбор этой ситуации в карточке Интунива, а про то, что реально доступно детям, — в материале про атомоксетин детям.

То есть данные метаанализа описывают возможности, часть которых в России юридически недоступна, и это стоит понимать до разговора с врачом. Как выглядит правовой статус самого известного из этих препаратов, разобрано в карточке метилфенидата, а вопрос о стимуляторах при тиках отдельно — в материале про СДВГ и тики.

Отдельная линия — нейролептики: они применяются при тяжёлых тиках и синдроме Туретта, но на симптомы дефицита внимания влияют слабо. Разбор — в материале про нейролептики при гиперактивности.

Домашняя часть: обстановка вместо борьбы с тиком

Список короткий и почти весь про обстановку, а не про тики.

Не комментировать тик. Замечания усиливают его напрямую: ребёнок начинает следить за собой, напряжение растёт, тик прорывается серией.

Снизить нагрузку в периоды усиления. Тики волнообразны, и в плохую неделю разумно убрать необязательное, а не требовать собранности.

Наладить сон. Недосып усиливает и тики, и дефицит внимания — это самая дешёвая доступная мера.

Убрать оценку из разговора. Ребёнок не виноват в движениях, которых не выбирает, и любое «возьми себя в руки» переводит проблему в вину.

Договориться со школой. Учитель, который знает про тики, не делает замечаний и не спрашивает, почему ребёнок «кривляется».

Отслеживать динамику. Простая запись — когда тики усилились, что было накануне — помогает и врачу, и семье увидеть закономерность.

Что ещё стоит выстроить дома и как разговаривать с ребёнком о его особенностях, разобрано в книге «СДВГ у ребёнка: гид для родителей».

Что будет дальше

Прогноз у тиков в целом благоприятный. Пик приходится на возраст 10–12 лет, а к концу подросткового возраста у значительной части детей тики заметно уменьшаются или исчезают. Дефицит внимания ведёт себя иначе: двигательное беспокойство с возрастом убывает, а трудности с вниманием и организацией чаще сохраняются.

Отсюда практический вывод для семьи: вкладываться разумнее в то, что не пройдёт само. Тики требуют спокойного отношения и наблюдения, а внимание, учебные навыки и самооценка — систематической работы.

Отдельно стоит держать в голове сопутствующие состояния. При сочетании тиков и СДВГ чаще встречаются обсессивно-компульсивные симптомы и тревожные расстройства, и именно они нередко определяют качество жизни сильнее самих тиков. Общая рамка состояний, которые встречаются вместе, разобрана в материале про тиковое расстройство и синдром Туретта.

Когда идти к врачу

Немедленно — если движения причиняют боль или травму, если тики резко появились после инфекции и сопровождаются другими неврологическими симптомами, если ребёнок не может из-за них есть, спать или писать.

В плановом порядке — если тики держатся дольше года, если есть и движения, и звуки, если ребёнка начали дразнить, если появилась тревога вокруг школы.

Начинают обычно с невролога, а при выраженных сопутствующих трудностях с вниманием и поведением подключают психиатра. Никакого специального инструментального обследования для постановки диагноза при тиках не требуется: диагноз клинический, а анализы и ЭЭГ назначаются, когда есть подозрение на другое заболевание.

И то, что стоит сказать в кабинете отдельно: если у ребёнка есть и тики, и дефицит внимания, назвать нужно оба — от этого напрямую зависит выбор терапии.

Коротко: главное

• Примерно половина детей с синдромом Туретта имеет дефицит внимания; общая основа — контуры между корой и базальными ганглиями.
• Тики впервые появляются в среднем в 5–7 лет, достигают пика к 10–12 годам и к концу подросткового возраста у многих заметно уменьшаются.
• Тик можно ненадолго подавить усилием, но напряжение накапливается и тик прорывается серией — поэтому замечания усиливают его.
• Большинство тиков лёгкие или умеренные и отвечают на психообразование и поведенческое ведение без лекарств.
• Метаанализ 2009 года на 477 участниках: метилфенидат дал наибольшее улучшение внимания и не ухудшал тики в краткосрочной перспективе.
• Альфа-2-агонисты и атомоксетин улучшали и симптомы дефицита внимания, и тики; ухудшение показано для сверхтерапевтических доз декстроамфетамина.
• Метилфенидат и амфетамины входят в список I перечня по постановлению № 681: оборот запрещён, медицинское применение не предусмотрено.
• Клонидин относится к сильнодействующим веществам, гуанфацин в государственном реестре не значится, атомоксетин зарегистрирован.

Частые вопросы

Источники

• Bloch MH et al. Meta-analysis: treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children with comorbid tic disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2009;48(9):884-893 — метаанализ терапии СДВГ у детей с коморбидными тиками
• Ogundele MO et al. Review of the evidence for the management of co-morbid Tic disorders in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. World J Clin Pediatr, 2018;7(1):36-42 — обзор ведения тиковых расстройств при СДВГ
• Wolraich ML et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics, 2019;144(4) — руководство по диагностике и лечению СДВГ у детей и подростков
• Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 — перечень: список I, оборот запрещён

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич