Нейролептики при гиперактивности: когда их назначают

Доказательств влияния антипсихотиков на основные симптомы СДВГ нет; доказательства влияния на агрессию при сопутствующем расстройстве поведения — есть. Кокрейновский обзор Лой и соавторов 2017 года на десяти испытаниях и 896 детях нашёл снижение агрессии на рисперидоне при качестве доказательств от низкого до умеренного, а метаанализ 2026 года на детях с двойным диагнозом СДВГ и расстройства поведения дал стандартизованную разность −0,79 — вместе с прибавкой веса 2,1 против 0,5 кг и повышением пролактина с 2,3 до 28,5 нг/мл. То есть нейролептик в назначении не ошибка сам по себе; ошибкой он становится, когда им лечат СДВГ.

Разбираем три препарата, которые чаще других оказываются в назначениях: что стоит в показаниях Тералиджена, Сонапакса и рисперидона по российским инструкциям, где проходит граница обоснованного назначения, какие побочные эффекты описаны количественно и что стоит спросить у врача до начала приёма.

Содержание

• Когда нейролептик появляется в назначении
• Что говорят данные
• Тералиджен: что в показаниях
• Сонапакс: почему это отдельный случай
• Рисперидон: где он обоснован
• Побочные эффекты, которые нужно считать заранее
• Что спросить, если нейролептик назначен ребёнку
• Что делают вместо и до
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Когда нейролептик появляется в назначении

Обычно это не первый визит. Сначала были ноотропы и успокоительные, потом стало хуже — вспышки ярости, драки в школе, разрушенные вещи, — и на очередном приёме в назначении появляется препарат из другой весовой категории.

Родителю в этот момент важно понимать одну разделительную линию, потому что от неё зависит всё остальное. Доказательств влияния антипсихотиков на основные симптомы СДВГ — невнимательность, импульсивность, трудности организации — нет. Доказательства влияния на агрессию и оппозиционное поведение при сопутствующем расстройстве поведения — есть.

То есть нейролептик в назначении сам по себе не ошибка. Ошибкой он становится, когда им пытаются лечить СДВГ.

Что говорят данные

Основной источник — кокрейновский обзор Лой и соавторов 2017 года по атипичным антипсихотикам при расстройствах поведения у детей и подростков. В него вошли десять испытаний 2000–2014 годов и 896 участников в возрасте от пяти до восемнадцати лет: восемь испытаний рисперидона, по одному кветиапина и зипрасидона.

По агрессии, оценённой по подшкале раздражительности опросника ABC, объединены три исследования с 238 участниками: средняя разность −6,49 при 95-процентном доверительном интервале от −8,79 до −4,19. Шкала имеет диапазон от 0 до 45, и авторы считают разницу в 6,49 пункта потенциально клинически значимой.

Дальше идут оговорки, которые стоит прочитать не менее внимательно. Качество доказательств авторы оценили как низкое и умеренное. Девять исследований из десяти имели ту или иную фармацевтическую поддержку или финансирование. Вмешательства были краткосрочными — от четырёх до десяти недель, — и только одно испытание длилось шесть месяцев. И отдельно отмечена значимая прибавка массы тела.

Более свежая работа — систематический обзор с метаанализом Пенубарти и соавторов 2026 года — взяла именно интересующую нас группу: детей 6–12 лет с двойным диагнозом СДВГ и расстройства поведения. Три исследования, 279 участников, из них 144 получали рисперидон в дополнение к терапии, 135 — плацебо или стимулятор.

Агрессия снизилась: стандартизованная разность средних −0,79 при p < 0,001. Одновременно измерены две цены. Прибавка веса — 2,1 кг против 0,5 кг. И уровень пролактина в сыворотке — 28,5 против 2,3 нг/мл, стандартизованная разность 1,40 при p < 0,001, то есть различие большое.

Вывод авторов сформулирован сбалансированно: добавление рисперидона снижает агрессию и оппозиционные симптомы у детей и подростков с СДВГ и сопутствующими расстройствами поведения, но связано с рисками прибавки веса, повышения пролактина и метаболического синдрома.

Тералиджен: что в показаниях

Алимемазин — фенотиазиновое производное с седативным и противотревожным действием. В государственном реестре четыре действующие записи.

Показания у него самые широкие из трёх и включают, для взрослых и детей с семи лет в составе комплексной терапии: деменцию, органическое тревожное расстройство, шизофрению, расстройства настроения, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, реакцию на тяжёлый стресс, диссоциативные и соматоформные расстройства, нервную анорексию, расстройства личности, гиперкинетическое расстройство поведения, расстройство поведения и бессонницу.

«Гиперкинетическое расстройство» — это название рубрики F90 в МКБ-10, то есть то, что в обиходе называют СДВГ. Формально это означает, что назначение Тералиджена ребёнку старше семи лет с гиперкинетическим расстройством поведения находится в рамках инструкции.

Возрастные ограничения двойные: до трёх лет препарат противопоказан при противоаллергическом применении и седации перед операцией, до семи лет — по остальным показаниям.

Из нежелательных явлений инструкция называет сонливость, вялость и быструю утомляемость, парадоксальную реакцию, спутанность сознания, экстрапирамидные расстройства — гипокинезию, акатизию, тремор, — головокружение, снижение артериального давления, тахикардию, сухость слизистой рта, атонию мочевого пузыря и задержку мочи.

Практически значима именно первая группа. Сонливость и вялость — это то, ради чего препарат нередко и назначают, и то, что часто принимают за улучшение: ребёнок стал спокойнее, потому что стал заторможеннее. Различить эти два состояния можно только по тому, что происходит с учёбой и интересом к занятиям.

Сонапакс: почему это отдельный случай

Тиоридазин отличается от двух других принципиально, и этот раздел стоит прочитать целиком, если препарат оказался в назначении ребёнку.

В российской инструкции показание сформулировано одной строкой: тиоридазин показан для лечения больных шизофренией, которым не помогают другие антипсихотические препараты. Перед началом терапии, как указано, следует испытать не менее двух других антипсихотиков в адекватных дозах и в течение достаточного времени.

Ни СДВГ, ни гиперкинетического расстройства, ни расстройства поведения в показаниях нет.

Причина такого сужения — кардиологическая. Тиоридазин вызывает дозозависимое удлинение интервала QTc, потенциально опасное для жизни; в инструкции описаны и другие изменения на ЭКГ, включая депрессию сегмента ST и инверсию зубца T. Именно поэтому препарат оставлен как резерв для пациентов, у которых не сработали альтернативы, а не как средство «чтобы был поспокойнее».

Назначение Сонапакса гиперактивному ребёнку — это применение вне инструкции препарата, специально ограниченного узкой резервной нишей. Такое назначение требует отдельного и внятного обоснования, и просить его уместно.

Рисперидон: где он обоснован

Показания у рисперидона в России сформулированы точнее всех трёх, и в них стоит вчитаться.

Первое — лечение шизофрении у взрослых и детей от 13 лет. Второе — лечение маниакальных эпизодов при биполярном расстройстве средней и тяжёлой степени у взрослых и детей от 10 лет. Третье — краткосрочное, до шести недель, лечение непрекращающейся агрессии у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера. Четвёртое — краткосрочное, до шести недель, симптоматическое лечение непрекращающейся агрессии в структуре расстройства поведения у детей от 5 лет с умственной отсталостью.

Три уточнения в последнем пункте определяют всё: до шести недель, симптоматическое, у детей с умственной отсталостью. Ребёнок с СДВГ и сохранным интеллектом, получающий рисперидон третий месяц, находится вне инструкции по двум признакам сразу.

Дозы для агрессии при расстройстве поведения инструкция задаёт по массе тела: при весе 50 кг и более — начальная 0,5 мг один раз в сутки, целевая 1 мг в сутки в диапазоне от 0,5 до 1,5; при весе менее 50 кг — начальная 0,25 мг, целевая 0,5 мг в диапазоне от 0,25 до 0,75. Повышение допускается не чаще чем через день. Цифры приводятся как факт из инструкции: подбор дозы — работа врача, а не читателя.

Побочные эффекты, которые нужно считать заранее

Прибавка веса на рисперидоне описана количественно, и цифры лучше знать до начала, а не после. По данным инструкции, 18 % принимавших рисперидон набрали 7 % массы тела и более за 6–8 недель против 9 % на плацебо; у детей средняя прибавка составила 7,3 кг за 12 месяцев.

Повышение уровня пролактина инструкция относит к очень частым явлениям — то есть встречающимся не реже чем у одного из десяти. У детей и подростков это отдельный сюжет: пролактин влияет на половое созревание, и наблюдение здесь не формальность.

Экстрапирамидные расстройства: паркинсонизм указан как очень частое явление, акатизия, дистония и тремор — как частые, поздняя дискинезия — как нечастое. Акатизию — состояние внутренней неусидчивости — при СДВГ особенно легко принять за усиление гиперактивности и ответить повышением дозы.

Наблюдение при приёме антипсихотика включает контроль массы тела, показателей обмена и, для тиоридазина, состояния сердца — это часть назначения, а не дополнительная опция.

Что спросить, если нейролептик назначен ребёнку

Пять вопросов, все уместные и не требующие конфронтации.

Что именно лечим. Ответ «чтобы был спокойнее» недостаточен. Мишень должна быть названа: непрекращающаяся агрессия, самоповреждение, риск для окружающих.

Есть ли сопутствующий диагноз. Доказательства получены при расстройстве поведения, сопутствующем СДВГ, а показание рисперидона дополнительно оговаривает умственную отсталость. Если ни того, ни другого нет, стоит спросить об основании.

На какой срок. Инструкция рисперидона называет до шести недель для этого показания. Курс без названного срока продлевается по инерции.

Что и как будем контролировать. Вес, обмен, пролактин у детей, ЭКГ при тиоридазине — план наблюдения должен существовать до начала.

Что уже пробовали до этого. Поведенческие программы для родителей — вмешательство с самой солидной немедикаментозной доказательной базой при детском СДВГ. Если их не пробовали, разговор стоит начать с них.

Что делают вместо и до

Агрессия у ребёнка с СДВГ редко существует сама по себе. Чаще за ней стоит одно из трёх: неопознанное сопутствующее состояние, накопленное истощение от среды, которая не подходит, или отсутствие навыка, который никто не помог сформировать.

Первое проверяется у врача, второе меняется договорённостями со школой — разбор в материале куда жаловаться, если школа не создаёт условия, — третье отрабатывается в поведенческой родительской программе. Разбор того, что работает при СДВГ и в каком порядке, — в материале лечение СДВГ: что работает и что не работает, а полная логика чтения назначения — в материале как читать назначение невролога.

Про вспышки как отдельное явление и что делать в момент срыва — материал истерики у ребёнка с СДВГ, а про то, что стоит за подростковой агрессией, — СДВГ и мужская агрессия. Про то, как выстроена помощь целиком, — СДВГ у детей: полное руководство для родителей и книга «СДВГ у ребёнка: гид для родителей».

Отменять назначенный антипсихотик самостоятельно нельзя: резкая отмена этой группы препаратов даёт собственные проблемы. Решение об отмене и её темпе принимает врач.

Коротко: главное

• Влияние антипсихотиков на основные симптомы СДВГ не доказано; доказано влияние на агрессию при сопутствующем расстройстве поведения.
• Кокрейновский обзор 2017 года: 10 испытаний, 896 детей, снижение агрессии на 6,49 пункта по шкале 0–45 при низком и умеренном качестве доказательств.
• Девять из десяти включённых исследований имели фармацевтическую поддержку, и почти все были краткосрочными.
• Метаанализ 2026 года на 279 детях с СДВГ и расстройством поведения: агрессия −0,79, прибавка веса 2,1 против 0,5 кг, пролактин 28,5 против 2,3 нг/мл.
• Из трёх препаратов гиперкинетическое расстройство поведения стоит в показаниях только у Тералиджена, с семи лет.
• Сонапакс показан только больным шизофренией, которым не помогли другие антипсихотики, из-за дозозависимого удлинения интервала QTc.
• Рисперидон при агрессии показан краткосрочно, до шести недель, у детей от пяти лет с умственной отсталостью.
• Седация на Тералиджене легко принимается за улучшение: ребёнок спокойнее, потому что заторможеннее.

Частые вопросы

Источники

• Loy JH et al. Atypical antipsychotics for disruptive behaviour disorders in children and youths. Cochrane Database Syst Rev, 2017;8(8):CD008559 — кокрейновский обзор атипичных антипсихотиков при расстройствах поведения
• Penubarthi S et al. Efficacy and safety of risperidone for attention deficit hyperactivity disorder and disruptive behaviour disorders: a systematic review and meta-analysis. East Asian Arch Psychiatry, 2026;36(1):40-45 — метаанализ рисперидона при СДВГ и расстройствах поведения
• Pringsheim T et al. The pharmacological management of oppositional behaviour, conduct problems, and aggression in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder: a systematic review and meta-analysis. Part 2: antipsychotics and traditional mood stabilizers. Can J Psychiatry, 2015;60(2):52-61 — систематический обзор антипсихотиков при агрессии у детей с СДВГ
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — консенсус: место медикаментозной терапии при СДВГ
• NICE NG87 — порядок ведения СДВГ и сопутствующих нарушений поведения
• ГРЛС — регистрация алимемазина, тиоридазина и рисперидона

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич