Фенибут, Атаракс, Грандаксин, Афобазол, Тералиджен

Эти пять препаратов назначают в одинаковых обстоятельствах, но аналогами они не являются: у всех разные действующие вещества, разные механизмы и очень разные показания. Трое из пяти к детскому СДВГ отношения не имеют — по возрасту или по показаниям. Только у одного — Тералиджена — в показаниях стоит гиперкинетическое расстройство поведения. И только у одного — Атаракса — есть международная доказательная база уровня кокрейновского обзора, причём с отрицательным по форме выводом. Отдельный сюжет у фенибута: синдром отмены документирован в международной токсикологической литературе и не упомянут в российской инструкции.

Разбираем пять препаратов по инструкции и государственному реестру: что стоит в показаниях каждого, с какого возраста применяется, какая у него доказательная база, почему успокоительное при СДВГ лечит следствие, а не причину, и что важно знать про отмену.

Содержание

• Пять препаратов из одного разговора
• Фенибут: показания и то, чего в инструкции нет
• Атаракс: единственный с кокрейновским обзором
• Грандаксин и Афобазол: только взрослым
• Тералиджен: другая группа
• Как это выглядит при СДВГ
• Что важно знать про отмену
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Пять препаратов из одного разговора

Эти пять названий возникают в одной и той же ситуации: человеку — чаще ребёнку — тяжело, он раздражителен, плохо засыпает, взрывается по мелочам. Врач выбирает что-то «успокаивающее», и выбор падает на один из них.

Аналогами в строгом смысле они не являются: у всех разные действующие вещества, разные механизмы и очень разные показания. Общего у них три вещи — назначаются они в одинаковых обстоятельствах, изучены преимущественно в русскоязычной литературе и ни у одного из пяти, кроме одного исключения, СДВГ в показаниях нет.

Ниже разобран каждый по инструкции и по тому, что о нём известно за пределами инструкции. Все дозы приводятся как факт из документа: решение о назначении, дозе и длительности принимает врач.

Фенибут: показания и то, чего в инструкции нет

Действующее вещество — аминофенилмасляная кислота. В государственном реестре 25 действующих записей под торговыми наименованиями Фенибут, Анвифен®, Ноофен® и рядом других.

Показания по инструкции: астенические и тревожно-невротические состояния, заикание и тики у детей, бессонница у пожилых, болезнь Меньера, головокружения вестибулярного генеза, профилактика укачивания, купирование психопатологических расстройств при алкогольном абстинентном синдроме. СДВГ среди них нет. Отпуск по рецепту.

Одна оговорка здесь существенна, и её обычно упускают. Показания закреплены за конкретным препаратом, а не за веществом, и у капсульного Анвифена® список другой: там СДВГ назван прямо — «синдром дефицита внимания c гиперактивностью у детей в возрасте 5–13 лет в составе комплексной терапии», с отдельными дозами по 100 мг три раза в день для 5–8 лет и по 250 мг три раза в день для 9–13 лет. У Фенибута в таблетках и у Ноофена такого показания нет. То есть при СДВГ вне инструкции назначаются первые два, а Анвифен — по показанию; разница в регистрации, а не в действии вещества. Подробный разбор трёх препаратов — в материале аналоги фенибута: Анвифен, Ноофен — в чём разница.

Дозы для таблеток 250 мг: взрослым 250–500 мг три раза в день, максимальная разовая 750 мг, для людей старше 60 лет — 500 мг, курс 2–3 недели; детям 3–8 лет — 125 мг до трёх раз в день, 8–14 лет — 250 мг три раза.

Теперь то, ради чего этот раздел написан. В российской инструкции не упомянуты ни привыкание, ни зависимость, ни синдром отмены. А международная токсикологическая литература их описывает.

Систематический обзор Фельдмана и соавторов 2023 года в Clinical Toxicology отобрал из 515 работ 25 публикаций — все они оказались описаниями случаев или тезисами конференций. Медианная суточная доза перед развитием отмены составляла 10 г, но кратчайшая длительность приёма до отмены — одна неделя при 2–3 г в сутки. Симптомы отмены возникали уже через два часа после последней дозы, у 64 % пациентов тяжесть нарастала в первые сутки после обращения за помощью. Судороги отмечены у 8 %, интубация потребовалась 24 %, госпитализация в отделение интенсивной терапии — 44 %. Амбулаторно вели только три случая из 25, и во всех трёх применяли постепенное снижение дозы.

Цифры относятся к дозам в разы выше терапевтических, и переносить их на ребёнка, принимающего 125 мг трижды в день, напрямую нельзя. Но вывод, который из них следует, переносится полностью: резко обрывать приём фенибута не следует, а решение об отмене и её темпе принимает врач. Подробнее — в материале вызывает ли фенибут зависимость и как выглядит отмена.

Атаракс: единственный с кокрейновским обзором

Гидроксизин — блокатор H1-гистаминовых рецепторов с антимускариновым и седативным действием. Шесть действующих записей в реестре.

Показания: симптоматическое лечение тревоги у взрослых, психомоторного возбуждения, чувства внутреннего напряжения и повышенной раздражительности при неврологических — генерализованная тревога и нарушение адаптации — и соматических заболеваниях; алкогольный абстинентный синдром; премедикация и послеоперационный период; зуд аллергического происхождения. Внутрь — с трёх лет, внутримышечно — с года.

Это единственный из пяти препаратов с международной доказательной базой уровня кокрейновского обзора. Обзор Гуаяны и соавторов 2010 года по генерализованному тревожному расстройству включил пять исследований и 884 участника. Гидроксизин превзошёл плацебо (отношение шансов 0,30 при интервале от 0,15 до 0,58) и оказался сопоставим с бензодиазепинами и буспироном по эффективности, приемлемости и переносимости. Сонливость на нём встречалась чаще, чем на активных препаратах сравнения (отношение шансов 1,74).

Вывод авторов при этом отрицательный по форме: из-за высокого риска систематической ошибки во включённых исследованиях, малого их числа и небольшого суммарного размера выборки рекомендовать гидроксизин как надёжное средство первой линии при генерализованном тревожном расстройстве нельзя.

Отдельно — предупреждение в инструкции: гидроксизин может приводить к удлинению интервала QT на ЭКГ, а совместный приём с препаратами, влияющими на функцию сердца, повышает риск аритмии, включая потенциально жизнеугрожающую желудочковую тахикардию типа «пируэт».

Грандаксин и Афобазол: только взрослым

Тофизопам — производное бензодиазепина, но с иным профилем: без выраженного седативного и миорелаксирующего действия. Восемь записей в реестре. Показания сформулированы для пациентов от 18 лет: психические, то есть невротические, и психосоматические расстройства, сопровождающиеся эмоциональным напряжением, тревогой, вегетативными расстройствами, апатией, усталостью и подавленным настроением, а также алкогольный абстинентный синдром.

Международные испытания у него есть, но старые: сравнение с плацебо публиковалось в American Journal of Psychiatry ещё в 1979 году, тогда же выходили и другие плацебо-контролируемые работы. Современных исследований, сопоставимых по методологии с сегодняшним стандартом, нет.

Фабомотизол — анксиолитик, зарегистрированный как Афобазол; пять записей в реестре, код N05BX по анатомо-терапевтическо-химической классификации. Показания охватывают широкий круг тревожных состояний у взрослых, включая нарушения сна, связанные с тревогой, и синдром отмены при отказе от курения. В противопоказаниях — детский возраст до 18 лет.

Доказательная база у фабомотизола российская, но с рандомизированным сравнением: многоцентровая работа Сюнякова и соавторов 2016 года в «Терапевтическом архиве» сопоставляла его с диазепамом при генерализованном тревожном расстройстве и расстройствах адаптации. Подробнее — в материале Тенотен и Афобазол.

Для детской темы вывод по обоим препаратам простой: возраст в противопоказаниях закрывает вопрос.

Тералиджен: другая группа

Алимемазин выпадает из ряда: это не анксиолитик, а фенотиазиновое производное, то есть антипсихотик с седативным действием. Четыре записи в реестре, применение с семи лет по основным показаниям и с трёх — по противоаллергическим.

Единственный из пяти, у кого в показаниях стоит гиперкинетическое расстройство поведения — то есть рубрика F90 МКБ-10, которую в обиходе называют СДВГ.

Цена этого — другой профиль нежелательных явлений: помимо сонливости и вялости в инструкции указаны экстрапирамидные расстройства (гипокинезия, акатизия, тремор), снижение артериального давления, тахикардия, задержка мочи. Полный разбор группы — в материале нейролептики при гиперактивности.

Как это выглядит при СДВГ

Важное различение, которое в назначении обычно не проговаривается: успокоительное лечит не СДВГ, а его следствие.

Раздражительность, взрывы и трудности с засыпанием при СДВГ — чаще всего производные от основного: от накопленного напряжения, от исчерпанного к вечеру ресурса, от сдвинутых внутренних часов. Анксиолитик снижает выраженность симптома на время приёма и не касается механизма, который его производит. Через месяц после курса состояние возвращается к прежнему, и это не неудача препарата, а следствие того, на что он направлен.

Второе различение — про сон. Седативный эффект и восстановление сна не одно и то же: препарат может ускорять засыпание, не улучшая структуру сна.

И третье, самое практичное. Если раздражительность и вспышки появились недавно и нарастают, разумнее искать причину, а не гасить симптом: за таким нарастанием часто стоит нераспознанное сопутствующее состояние — тревожное расстройство, депрессия, нарушение сна. Разбор — в материале когда депрессия и тревога на самом деле являются СДВГ, а общая логика чтения назначения — в материале как читать назначение невролога.

Что важно знать про отмену

Это единственный раздел, который имеет смысл прочитать даже тем, кто остальное пропустил.

Ни один из пяти препаратов нельзя резко обрывать по собственному решению — и в первую очередь это относится к фенибуту, у которого синдром отмены документирован в международной литературе, но отсутствует в российской инструкции.

Практически это означает следующее. Если вы решили прекратить приём — обсудите это с врачом до, а не после. Если курс закончился по плану, а состояние ухудшилось через день-два — это повод связаться с врачом, а не возобновлять приём самостоятельно. И если препарат принимался дольше назначенного курса, вероятность трудностей при отмене выше: во всех случаях амбулаторного ведения из обзора 2023 года применялось постепенное снижение дозы.

Отдельно про длительность. У фенибута инструкция называет курс в 2–3 недели. Приём, растянувшийся на месяцы, — это уже не то, что описано в документе, и обсудить его отдельно стоит независимо от того, как вы себя чувствуете.

Почему тема зависимости при СДВГ заслуживает отдельного внимания, разобрано в материале СДВГ и зависимости и в книге «СДВГ и зависимости».

Коротко: главное

• Пять препаратов назначают в одинаковых обстоятельствах, но действующие вещества, механизмы и показания у них разные.
• У фенибута в показаниях нет СДВГ; курс по инструкции составляет 2–3 недели.
• В российской инструкции фенибута не упомянуты привыкание, зависимость и синдром отмены.
• Систематический обзор 2023 года собрал 25 описаний отмены фенибута: судороги у 8 %, интенсивная терапия у 44 %.
• Кратчайшая длительность приёма до развития отмены в этих случаях — одна неделя при 2–3 г в сутки.
• Атаракс — единственный из пяти с кокрейновским обзором: превосходство над плацебо есть, но рекомендовать как средство первой линии авторы не смогли.
• Грандаксин и Афобазол показаны только взрослым от 18 лет.
• Тералиджен — единственный, у кого гиперкинетическое расстройство поведения стоит в показаниях, но это антипсихотик с соответствующим профилем побочных эффектов.

Частые вопросы

Источники

• Feldman R et al. A systematic review of phenibut withdrawal focusing on complications, therapeutic approaches, and single substance versus polysubstance withdrawal. Clin Toxicol (Phila), 2023;61(11):941-951 — систематический обзор синдрома отмены фенибута
• Guaiana G et al. Hydroxyzine for generalised anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev, 2010;2010(12):CD006815 — кокрейновский обзор гидроксизина при тревожном расстройстве
• Goldberg HL et al. Comparative efficacy of tofisopam and placebo. Am J Psychiatry, 1979;136(2):196-9 — плацебо-контролируемое сравнение тофизопама
• Syunyakov TS et al. [Evaluation of the therapeutic efficacy and safety of the selective anxiolytic afobazole in generalized anxiety disorder and adjustment disorders: Results of a multicenter randomized comparative study of diazepam]. Ter Arkh, 2016;88(8):73-86 — многоцентровое сравнение фабомотизола с диазепамом
• Loy JH et al. Atypical antipsychotics for disruptive behaviour disorders in children and youths. Cochrane Database Syst Rev, 2017;8(8):CD008559 — кокрейновский обзор антипсихотиков при расстройствах поведения
• ГРЛС — регистрация всех пяти препаратов в России

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич