Ноотропы после инсульта и сотрясения: что назначают и что доказано

Ни у одного препарата из привычного списка нейропротекторов нет убедительных доказательств влияния на исход инсульта — это показали крупное испытание цитиколина и Кокрейновские обзоры по церебролизину и пирацетаму. Международные руководства рекомендуют вместо них восстановление кровотока в первые часы, ведение в специализированном отделении и раннюю реабилитацию.

Разбираем, что обычно назначают в России и на каком основании, что показали испытания по цитиколину, церебролизину и пирацетаму, в каком состоянии данные по кортексину, мексидолу и семаксу, что говорят международные руководства, чем отличается ситуация при сотрясении и почему назначения продолжаются.

Содержание

• Привычный набор в выписке
• Цитиколин: испытание, которое поставило точку
• Церебролизин: обзор со сдержанным выводом
• Пирацетам: полвека и отсутствие подтверждения
• Кортексин, мексидол, актовегин и семакс
• Позиция зарубежных документов
• Что происходит с когнитивными жалобами после события
• Сотрясение мозга: отдельная история
• Пять причин, по которым схема не меняется
• Почему лабораторный результат не переносится на человека
• Что делать пациенту или его близким
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Привычный набор в выписке

Российская практика после инсульта и черепно-мозговой травмы почти всегда включает препарат из группы, которую называют нейропротекторами или ноотропами. Набор устойчив: цитиколин, церебролизин, кортексин, пирацетам, холина альфосцерат, мексидол, актовегин, семакс.

Основание для назначения — представление о нейропротекции: идея, что вещество защитит нейроны в зоне вокруг очага, ускорит восстановление связей и улучшит исход. Идея логичная, лабораторно подтверждённая на моделях и десятилетиями воспроизводимая в клинической традиции.

Проблема в том, что переход от лабораторной модели к человеку в этой области закончился редкой по масштабу неудачей: десятки веществ, показавших защитный эффект на животных, в клинических испытаниях его не подтвердили. Ниже — что именно показали испытания по каждому препарату из привычного списка.

Цитиколин: испытание, которое поставило точку

Цитиколин зарегистрирован в России широко: 43 действующие записи в реестре, самое известное торговое название — Цераксон.

Ключевое исследование по нему — ICTUS: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое испытание при остром ишемическом инсульте, результаты опубликованы в Lancet в 2012 году. Преимущества над плацебо по функциональному исходу оно не показало.

Это редкий случай, когда по препарату есть хорошо организованное дорогое испытание с достаточной выборкой. Именно поэтому его результат весит больше, чем совокупность мелких положительных работ, и определяет позицию международных руководств.

Разбор препарата и его форм — Цераксон и цитиколин.

Церебролизин: обзор со сдержанным выводом

Церебролизин — препарат из пептидов, полученных из мозга свиньи; в реестре одна действующая запись.

Кокрейновский систематический обзор по применению при остром ишемическом инсульте, обновлённый в 2023 году, приходит к сдержанному заключению: убедительных доказательств влияния на смертность и функциональный исход нет. Отдельно в обзоре отмечены сообщения о нежелательных явлениях в группе препарата.

Подробный разбор данных — церебролизин: что показывают исследования.

Пирацетам: полвека и отсутствие подтверждения

Пирацетам — родоначальник класса и самый распространённый по числу регистраций: 59 действующих записей.

Кокрейновский обзор по применению при остром ишемическом инсульте не нашёл достаточных доказательств пользы. Отдельный обзор по деменции и когнитивным нарушениям сформулирован так же осторожно: данные не подтверждают применение.

Пятьдесят лет — срок, за который обычно накапливается либо доказательство, либо отказ от применения. Здесь не произошло ни того ни другого: препарат остаётся в обороте, а доказательная база — неубедительной.

Кортексин, мексидол, актовегин и семакс

Эта группа объединена не механизмом, а положением: препараты применяются широко, а данные по ним получены преимущественно в России и не воспроизведены независимыми группами за её пределами.

Отсутствие независимого воспроизведения — не обвинение в подтасовке. Это техническое обстоятельство: результат считается надёжным, когда его получают разные группы в разных условиях. Пока этого не произошло, вывод остаётся предварительным, каким бы уверенным ни выглядел текст в рекламной брошюре.

Сравнение препаратов этой группы между собой — кортексин, церебролизин, цераксон, актовегин, мексидол.

Позиция зарубежных документов

Позиция здесь единообразна и формулируется коротко: нейропротекторные препараты в остром периоде ишемического инсульта не рекомендуются, поскольку доказательств пользы нет.

Что рекомендуется вместо них — вещи, у которых доказательная база есть: своевременное восстановление кровотока в первые часы, ведение в специализированном отделении, ранняя реабилитация, контроль давления, сахара и температуры, вторичная профилактика.

Разница в подходе принципиальная. Российская практика распределяет усилия между реабилитацией и капельницами; международная сосредоточена на первом.

Что происходит с когнитивными жалобами после события

Отдельный разговор — то, ради чего препараты чаще всего и назначают: жалобы на память, внимание и скорость мышления через недели и месяцы после инсульта или травмы.

Такие жалобы распространены и имеют несколько источников одновременно. Часть связана с самим повреждением. Часть — с утомляемостью: после сосудистого события мозг тратит больше ресурса на привычные задачи, и к середине дня резерв заканчивается. Часть — с нарушениями сна, которые после травмы и инсульта возникают часто. И существенная часть — с подавленным настроением: депрессия после инсульта встречается у значительной доли людей и даёт картину, которую принимают за когнитивное снижение.

Практический смысл этого разделения в том, что три источника из четырёх поддаются работе без нейропротекторов. Утомляемость требует пересборки режима дня с распределением нагрузки. Нарушения сна лечатся отдельно. Депрессия после инсульта лечится и заметно улучшает когнитивные показатели, когда её лечат.

Оценка того, что именно нарушено, делается нейропсихологическим обследованием, а не по общему впечатлению родственников. Оно же даёт отправную точку, с которой потом сравнивают динамику.

Сотрясение мозга: отдельная история

При лёгкой черепно-мозговой травме ситуация проще и одновременно сложнее.

Проще — потому что подавляющее большинство людей восстанавливается самостоятельно за дни и недели, и любой препарат, назначенный в этот период, будет выглядеть эффективным просто в силу естественного течения.

Сложнее — потому что у части людей симптомы затягиваются, и здесь особенно велик соблазн назначить хоть что-нибудь. Международные подходы к лёгкой ЧМТ построены вокруг немедикаментозных мер: короткий период относительного покоя, затем постепенное, дозированное возвращение к нагрузке — сначала бытовой, потом когнитивной, потом физической, с ориентиром на самочувствие.

Препаратов с доказанным влиянием на скорость восстановления после сотрясения не существует. Лечение симптоматическое: обезболивание при головной боли, работа со сном, при затяжных нарушениях — обследование и реабилитация.

Пять причин, по которым схема не меняется

Причин несколько, и ни одна из них не сводится к недобросовестности врача.

Естественное восстановление. После инсульта и травмы состояние улучшается само, и улучшение приписывается препарату, который в этот момент вводили.

Ожидание пациента и семьи. Отпустить человека после инсульта без назначений — это в глазах семьи «ничего не делать». Капельница выглядит как активное лечение.

Привычка и преемственность. Схемы передаются между поколениями врачей и закрепляются в местных практиках.

Отсутствие клинических рекомендаций, запрещающих назначение. Российские документы формулируются мягче международных, а инструкции к препаратам содержат соответствующие показания.

Инерция рынка. Препараты производятся, продвигаются и продаются десятилетиями.

Понимание этих причин полезно не для спора с врачом, а для формулировки собственного вопроса: чем именно обосновано это назначение и что от него ожидается.

Почему лабораторный результат не переносится на человека

Разрыв между экспериментом на животных и клиническим испытанием в этой области стал хрестоматийным примером, и понимание его причин объясняет всю картину.

В эксперименте окклюзию сосуда создают у молодого здорового животного, вещество вводят через минуты после начала, а результат оценивают по объёму повреждения на срезе мозга. У человека всё иначе: возраст, сопутствующие болезни, часы до поступления в стационар, разные типы инсульта, а результат измеряется способностью одеваться и ходить, а не размером очага.

Второй источник расхождения — публикационное смещение в доклинических работах. Эксперименты с отрицательным результатом печатают редко, поэтому картина в литературе изначально смещена в сторону успеха.

Третий — временное окно. Даже там, где защитный механизм реален, он работает в первые минуты и часы. Препарат, назначенный на третьи сутки, действует уже в другой ситуации, где спасать нечего.

Из этого следует практический вывод, который стоит держать в голове при чтении рекламных материалов: фраза «доказано в исследованиях» без указания, на ком и с каким исходом, чаще всего означает лабораторную работу, а не клиническое испытание.

Что делать пациенту или его близким

Практическая рамка сводится к нескольким пунктам.

Не отказываться от назначений самостоятельно. Часть препаратов при инсульте назначается по другим основаниям — контроль давления, профилактика тромбоза, — и их отмена опасна. Отказ от чего-либо обсуждается с врачом.

Спрашивать про доказательную базу спокойно и конкретно: «Что ожидается от этого назначения и в какой срок?» Ответ «для улучшения мозгового кровообращения» — это описание намерения, а не ожидаемого результата.

Направлять усилия туда, где эффект доказан: ранняя и регулярная реабилитация, работа с логопедом при нарушениях речи, контроль факторов риска, обучение близких приёмам ухода. Эти вещи требуют времени и организации, но именно они меняют исход.

Отдельно про капельницы и уколы: способ введения сам по себе не делает вещество эффективнее. Разбор — ноотропы в уколах и капельницах.

Как отличать доказанное от привычного и что спрашивать у врача, разобрано в книге серии SDVG.PRO «СДВГ и нейробиология простым языком».

Обзор российской группы препаратов целиком — российские ноотропы; отдельные разборы — пирацетам и Ноотропил и кортексин: карточка препарата.

Коротко: главное

• Привычный набор назначений: цитиколин, церебролизин, кортексин, пирацетам, холина альфосцерат, мексидол, актовегин, семакс.
• Испытание ICTUS не показало преимущества цитиколина над плацебо по функциональному исходу.
• Кокрейновский обзор 2023 года по церебролизину: убедительных доказательств влияния на исход нет.
• Кокрейновские обзоры по пирацетаму при инсульте и при когнитивных нарушениях остаются сдержанными.
• Данные по кортексину, мексидолу и семаксу получены преимущественно в России и не воспроизведены независимо.
• Международные руководства нейропротекторные препараты в остром периоде не рекомендуют.
• Доказанные меры: восстановление кровотока, специализированное отделение, ранняя реабилитация, вторичная профилактика.
• После сотрясения большинство восстанавливается самостоятельно, препаратов с доказанным влиянием на скорость нет.
• Способ введения — капельница или укол — сам по себе эффективность вещества не повышает.

Частые вопросы

Источники

• Dávalos A et al. Citicoline in the treatment of acute ischaemic stroke: an international, randomised, multicentre, placebo-controlled study (ICTUS trial). Lancet, 2012;380(9839):349-57 — испытание ICTUS: цитиколин при остром ишемическом инсульте
• Ziganshina LE et al. Cerebrolysin for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2023;10(10):CD007026 — Кокрейновский обзор: церебролизин при остром ишемическом инсульте
• Ricci S et al. Piracetam for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2012;2012(9):CD000419 — Кокрейновский обзор: пирацетам при остром ишемическом инсульте
• Flicker L et al. Piracetam for dementia or cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev, 2001:CD001011 — Кокрейновский обзор: пирацетам при деменции и когнитивных нарушениях
• Государственный реестр лекарственных средств — число действующих записей по каждому препарату, проверено 03.09.2026

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич