Признаки СДВГ в 4 года

В четыре года смотрят не на наличие признаков, а на их выраженность рядом со сверстниками и на то, что именно из-за них не получается. Перебивает, не сидит на месте, теряет вещи и забывает поручения — это описание нормального четырёхлетнего ребёнка, а не диагноза.

Разбираем, что в четыре года относится к норме развития, какие три вопроса важнее любого списка симптомов, что чаще всего замечают в этом возрасте, какие семь состояний дают похожую картину, ставят ли диагноз дошкольнику и что делают вместо лекарств.

Содержание

• Что в четыре года считается нормой
• Три вопроса, которые важнее списка симптомов
• Как это выглядит в группе детского сада
• Что путают с СДВГ в этом возрасте
• Насколько устойчив дошкольный диагноз
• Что делают в этом возрасте вместо лекарств
• Четыре шага до визита к врачу
• Разговор с воспитателем: с чего начать
• Чего ждать дальше
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что в четыре года считается нормой

Начинать разбор надо с этого, иначе любой список признаков превращается в описание обычного четырёхлетнего ребёнка.

В четыре года ребёнок в среднем удерживает внимание на неинтересном занятии несколько минут, а на интересном — заметно дольше. Он перебивает, потому что удерживать мысль до конца чужой фразы ещё трудно. Он бегает и не сидит на месте: усидчивость к этому возрасту формируется частично. Он теряет вещи и забывает поручения из двух шагов.

Всё перечисленное — не признаки расстройства, а нормальный уровень развития регуляции.

Обзор диагностики у дошкольников формулирует ту же мысль строже: DSM-5 описывает разные проявления СДВГ у дошкольников и школьников, но не даёт отдельных критериев по возрастным группам, — и поведение, которое у старшего ребёнка указывает на расстройство, у четырёхлетнего может быть нормой развития.

Отсюда первое практическое правило: в четыре года смотрят не на наличие признаков, а на их выраженность по сравнению со сверстниками и на то, что из-за них ломается.

Три вопроса, которые важнее списка симптомов

Насколько это отличается от других детей того же возраста. Самое информативное наблюдение — на детской площадке или в группе сада: ребёнок ведёт себя как большинство или заметно ярче.

Проявляется ли это везде. Дома, в саду, у бабушки, в гостях, в поликлинике. Трудности, которые видны только в одном месте, обычно говорят об этом месте, а не о ребёнке.

Что именно из-за этого не получается. Не «активный», а: не может досидеть до конца общего занятия в саду; выбегает на дорогу, не успевая остановиться; его перестали звать играть; воспитатель говорит о ежедневных конфликтах. Это и есть нарушение функционирования — то, что отличает выраженную черту от расстройства.

Если ответ на первые два вопроса «да», а на третий есть конкретные примеры — обсуждать со специалистом имеет смысл. Если нет — вероятнее, речь о темпераменте, а не о диагнозе.

Как это выглядит в группе детского сада

Признаки, о которых чаще говорят родители и воспитатели детей, у которых позже подтверждается диагноз:

• не удерживается в общем занятии: встаёт и уходит с музыкального занятия, из-за стола, из круга;
• не слышит обращённую речь: приходится звать по имени несколько раз, притом что слух проверен;
• переключается непрерывно: игрушки меняются каждые пару минут, ни одна игра не разворачивается;
• действует раньше, чем думает: хватает, толкает, выбегает — и сам расстраивается от последствий;
• тяжело переносит переходы: сборы, уход с площадки, конец мультика превращаются в конфликт;
• бурно реагирует на отказ: реакция сильнее и дольше, чем у ровесников;
• не выдерживает очередь: ждать три минуты физически трудно.

Отдельно стоит невнимательный вариант, который в этом возрасте почти не замечают. Ребёнок тихий, не мешает, но выпадает из происходящего: смотрит в окно на занятии, не начинает задание, не помнит, что просили. Такого ребёнка чаще называют мечтательным, и вопрос о нём возникает уже в школе.

Что путают с СДВГ в этом возрасте

Список состояний, дающих похожую картину, длиннее, чем кажется, и это главная причина, по которой в четыре года не спешат с выводами.

Особое место занимает недосып: ребёнок, который спит меньше нормы или дышит ночью через рот, днём выглядит именно расторможенным, а не сонным. Разбор — апноэ, храп и дневная невнимательность и ребёнок с СДВГ и сон.

Второе по частоте — сенсорная сторона. Ребёнок, который не переносит шум и прикосновения, ведёт себя в группе так же, как ребёнок с дефицитом внимания, но причина другая. Разбор — сенсорная перегрузка у ребёнка.

Насколько устойчив дошкольный диагноз

Ставят, но осторожно и не с первого приёма.

Формально DSM-5 требует, чтобы часть симптомов проявлялась до 12 лет, и нижней границы возраста не устанавливает. Практически это означает, что диагноз возможен и у дошкольника, но требует наблюдения и данных из нескольких источников — от родителей и от воспитателей.

Насколько такой диагноз устойчив, показало шестилетнее наблюдение за участниками Preschool ADHD Treatment Study. В исследование вошли 207 детей со средним возрастом 4,4 года, все на старте соответствовали критериям СДВГ. Через шесть лет, к возрасту около 10,4 года, критериям симптомов и нарушения функционирования соответствовали 89 % оставшихся участников — 160 из 180. Тяжесть симптомов снизилась к третьему году наблюдения, а затем оставалась в диапазоне от умеренной до выраженной.

Из этого следуют два вывода, и оба важны.

Диагноз, поставленный в дошкольном возрасте при выраженной картине, обычно подтверждается. Речь не о «перерастёт само».

Речь именно о выраженной картине. В исследование отбирали детей с умеренными и тяжёлыми проявлениями после тщательной диагностики. Перенести этот результат на ребёнка, которого воспитатель назвала непоседой, нельзя.

В России ребёнка этого возраста с такими жалобами чаще первым видит невролог, а диагноз рубрики F90 относится к психиатрической компетенции. Как устроен маршрут — детский невролог и детский психиатр и СДВГ у дошкольника 3–5 лет.

Что делают в этом возрасте вместо лекарств

Порядок в дошкольном возрасте отличается от школьного: первой линией помощи считается поведенческая терапия, которую проводят родители и воспитатели, а не медикаменты.

Что это означает практически:

• обучение родителей конкретным приёмам — как давать инструкции, как выстраивать последовательность дня, как реагировать на срыв;
• работа с воспитателем, а не только с ребёнком;
• структура дня с предсказуемыми переходами и предупреждением заранее;
• короткие занятия вместо длинных, с движением между ними.

Разбор программ — поведенческая родительская программа (PMT), а обзор того, что рекомендуют гайдлайны до шести лет, — помощь дошкольнику с СДВГ.

Медикаментозная часть в дошкольном возрасте изучена заметно хуже, чем у школьников, а решение о ней принимает врач и только после того, как поведенческие меры испробованы. Отдельно стоит сказать, что и переносимость препаратов у дошкольников в исследованиях оказывалась хуже, чем у детей школьного возраста.

Четыре шага до визита к врачу

Четыре шага, которые не требуют ни диагноза, ни специалиста.

Собрать наблюдения письменно. Две недели коротких заметок: что произошло, где, сколько длилось, что было перед этим. Это единственный способ отличить «постоянно» от «трижды за две недели в конце дня».

Спросить воспитателя конкретно. Не «как он себя ведёт», а: досиживает ли до конца занятия, играет ли с другими детьми, сколько раз нужно повторить просьбу, что происходит на прогулке.

Проверить слух и сон. Аудиолог и вопрос о ночном дыхании — два дешёвых шага, которые снимают часть версий.

Изменить среду и посмотреть на отклик. Более ранний отбой, меньше экрана, предупреждение за пять минут до смены занятия, короткие задания. Если через две-три недели картина заметно меняется, дело было в условиях.

Чего делать не стоит: искать признаки по спискам в интернете и примерять их к ребёнку — в четыре года почти любой список сойдётся. И ждать «пока перерастёт», если ребёнок уже вылетает из группы и остаётся без друзей: помощь в этом возрасте не требует диагноза.

Разговор с воспитателем: с чего начать

Разговор с воспитателем идёт легче, если начинать не с объяснений, а с вопросов и предложений.

Что помогает: спросить, в какие моменты дня труднее всего; предложить конкретные приёмы — сажать ближе к взрослому, давать поручения с движением, предупреждать о смене занятия; договориться о короткой обратной связи в конце дня.

Что не помогает: диагноз как объяснение поведения. В четыре года это редко меняет отношение к ребёнку в лучшую сторону, а вот описание конкретных работающих приёмов меняет.

Что положено ребёнку в саду по адаптированной программе, если дело дойдёт до статуса, — АООП дошкольного образования, а как устроен школьный консилиум, который существует и в детском саду, — психолого-педагогический консилиум.

Как разговаривать с ребёнком этого возраста, чтобы инструкции доходили, и что делать со срывами разобрано в книге серии SDVG.PRO «СДВГ и родительство».

Чего ждать дальше

К пяти-шести годам часть детей выравнивается: усидчивость растёт, переходы даются легче, конфликтов становится меньше. Это и есть та часть, которую называют «перерос», — но правильнее сказать, что признаков расстройства там и не было.

У другой части картина сохраняется и становится заметнее с началом школы, когда требования к усидчивости резко возрастают. Что именно проверяют перед школой — признаки СДВГ в 5 лет, а как выглядит первый класс как проверка — признаки СДВГ в 7 лет.

Ориентир для родителя простой: в четыре года смысл имеют не поиски диагноза, а наблюдение и изменение условий. Диагноз при необходимости появится позже и никуда не денется, а время, потраченное на выстраивание режима и на работу с воспитателем, не пропадает ни в одном из сценариев.

Коротко: главное

• DSM-5 описывает разные проявления СДВГ у дошкольников и школьников, но отдельных критериев по возрасту не даёт.
• Поведение, указывающее на расстройство у старшего ребёнка, у четырёхлетнего может быть нормой развития.
• Три ключевых вопроса: насколько это отличается от сверстников, везде ли проявляется и что из-за этого ломается.
• Невнимательный вариант в четыре года почти не замечают: такого ребёнка называют мечтательным.
• Похожую картину дают нарушения слуха, задержка речи, аутистический спектр, тревога, недосып и перемены в семье.
• В шестилетнем наблюдении PATS участвовали 207 детей со средним возрастом 4,4 года.
• Через шесть лет критериям соответствовали 89 % оставшихся участников — 160 из 180.
• Результат относится к детям с умеренной и тяжёлой картиной после тщательной диагностики.
• Первая линия помощи дошкольнику — поведенческая терапия силами родителей и воспитателей.
• Наблюдение и изменение условий полезны в любом сценарии, независимо от того, появится ли диагноз.

Частые вопросы

Источники

• Riddle MA et al. The Preschool Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS) 6-year follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2013;52(3):264-278.e2 — шестилетнее наблюдение за участниками Preschool ADHD Treatment Study
• Wigal S et al. Diagnosis and Treatment Options for Preschoolers with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol, 2020;30(2):104-118 — обзор диагностики и лечения СДВГ у дошкольников
• NICE NG87 — рамка ведения СДВГ, включая раннее вмешательство

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич