СДВГ или ОКР: чем различаются и как их разделяют

Различает их не сила трудностей с концентрацией, а то, что происходит в голове перед повторяющимся действием: при ОКР это навязчивая мысль, которую действие должно погасить, при СДВГ — пустое место в памяти, которое нужно восполнить. Внешне проверка двери выглядит одинаково, но мотив у неё разный, и от этого зависит, что будет помогать.

Разбираем, где симптомы двух состояний действительно накладываются, какой признак их разделяет, почему возраст начала оказывается более надёжным ориентиром, чем любой тест внимания, что именно выясняет врач на приёме и почему первая линия помощи при ОКР и при СДВГ устроена по-разному.

Содержание

• Два разных диагноза, которые путают из-за одного слова
• Где симптомы действительно накладываются
• Что различает: содержание мысли перед действием
• Возраст начала — самый устойчивый ориентир
• Почему тесты и приборы здесь не помогают
• Как это разбирают на приёме
• Что меняет ответ на этот вопрос
• Когда диагнозы стоят вместе
• Что сделать до приёма
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Два разных диагноза, которые путают из-за одного слова

Оба состояния описаны в Международной классификации болезней десятого пересмотра — той, что действует в России по приказу Минздрава России № 170 от 27 мая 1997 года с 1 января 1999 года. Но лежат они в разных рубриках и описываются разными критериями.

СДВГ кодируется рубрикой F90 «Гиперкинетические расстройства»: нарушение активности и внимания, гиперкинетическое расстройство поведения и уточняющие коды. Что означает каждый из них, разобрано в материале про код F90 в МКБ-10. Обсессивно-компульсивное расстройство — это рубрика F42, и она относится к невротическим, связанным со стрессом расстройствам. Разные разделы классификации, разные механизмы, разная первая линия помощи.

Слово, из-за которого возникает путаница, — «зацикливание». Человек с ОКР возвращается к одной мысли и не может её отпустить. Человек с СДВГ застревает в гиперфокусе, по десять раз проверяет, выключил ли утюг, и прокручивает в голове неловкий разговор недельной давности. Со стороны это выглядит похоже, а изнутри устроено по-разному.

Где симптомы действительно накладываются

Совпадений больше, чем кажется, и они не поверхностные.

Проверки. И при ОКР, и при СДВГ человек может по несколько раз возвращаться к двери, розетке, отправленному письму. Внешне действие одно и то же.

Медлительность. Простое дело растягивается на часы. При обоих состояниях это реальная жалоба, с которой приходят к врачу.

Незавершённые дела. Стопки начатого, открытые вкладки, проекты на паузе. При СДВГ дело брошено на середине, при ОКР — не может быть признано законченным.

Внутренний шум. Мысли, которые не выключаются перед сном. И там, и там.

Проблемы с концентрацией. Здесь совпадение самое глубокое: невнимательность при ОКР — не иллюзия и не побочный эффект тревоги. В крупнейшем на сегодня исследовании нейрокогнитивных функций у детей и подростков с ОКР группа из 171 пациента специализированной клиники в возрасте 7–17 лет показала более длительное время реакции торможения и большую вариабельность времени реакции по сравнению со сверстниками без диагноза. То есть у ОКР есть собственный дефицит торможения и устойчивости внимания — не заимствованный у СДВГ.

Из этого следует практический вывод: разделить два состояния по жалобе «не могу сосредоточиться» невозможно. Нужен другой признак.

Что различает: содержание мысли перед действием

Признак, который работает, — не само повторяющееся действие, а то, что ему предшествует и что за ним следует.

При ОКР действию предшествует навязчивая мысль или образ, которые воспринимаются как чужие, неуместные, тревожащие. Компульсия — способ погасить эту тревогу. Она приносит облегчение, но ненадолго, и в следующий раз требуется больше. Человек обычно понимает, что это чрезмерно, и стыдится этого.

При СДВГ повторная проверка — компенсация. Память подводит, внимание в момент действия было занято другим, и человек честно не помнит, закрыл ли он дверь. Он возвращается не потому, что тревожная мысль требует ритуала, а потому, что данных нет. Проверил — успокоился окончательно, а не на десять минут.

Второй различающий признак — куда направлена медлительность. При ОКР она сосредоточена в конкретных зонах: мытьё рук, сборы, перечитывание написанного. За их пределами человек может быть быстрым. При СДВГ трудность распределена ровно и сильнее всего проявляется в начале дела, а не в его завершении: разбор прокрастинации при СДВГ описывает этот механизм подробно.

Возраст начала — самый устойчивый ориентир

Это тот признак, который врач выясняет первым и который труднее всего подделать памятью.

Метаанализ 192 эпидемиологических исследований с общей выборкой 708 561 человек оценил возраст начала для всех блоков психических расстройств. Для нейроразвитийных расстройств, куда относится СДВГ, пик приходится на 5,5 года, медиана — 12 лет; до 14 лет успевают начаться 61,5 % случаев, до 18 лет — 83,2 %. Для обсессивно-компульсивных и связанных с ними расстройств пик — 14,5 года, медиана — 19 лет; до 14 лет начинается лишь 24,6 %, до 18 лет — 45,1 %. На шкале медианных возрастов отдельных диагнозов СДВГ попадает в группу 8–13 лет вместе с фобиями и расстройствами аутистического спектра, а ОКР — в группу 17–22 лет.

Практически это значит следующее. Симптомы СДВГ, если они есть, были заметны в школе: замечания в дневнике, потерянные вещи, «способный, но невнимательный». Ритуалы и навязчивые мысли при ОКР чаще появляются позже и имеют более отчётливое начало — человек нередко может назвать год, а иногда и событие, после которого стало так.

Оговорка обязательна: медиана — не правило для конкретного человека. ОКР бывает и в семь лет, а СДВГ иногда впервые распознают в сорок. Возраст начала — сильный аргумент, но не единственный.

Почему тесты и приборы здесь не помогают

Запрос «сделайте тест, который покажет, что у меня» — самый частый и самый бесполезный.

У СДВГ нет инструментального подтверждения: международное консенсусное заявление, обобщающее данные по расстройству, описывает диагноз как клинический — он ставится по анамнезу, критериям и сведениям минимум из двух сред. Ни ЭЭГ, ни МРТ, ни компьютерный тест внимания диагноз не подтверждают и не опровергают.

С ОКР ситуация та же, и вдобавок нейрокогнитивные пробы двух состояний перекрываются. Данные по детям с ОКР показывают ухудшение и торможения, и устойчивости внимания — те самые показатели, по которым обычно рассуждают о СДВГ. А в небольшом французском исследовании тридцати детей с СДВГ без ОКР и расстройств аутистического спектра субклинические навязчивые мысли обнаружились у 36 % участников, и у этой подгруппы было больше ошибок ложных нажатий, то есть хуже торможение. Выборка маленькая, вывод предварительный, но направление ясное: навязчивые мысли встречаются и без ОКР.

О том, что показывает и чего не показывает нейропсихологическое тестирование при СДВГ, есть отдельный разбор.

Как это разбирают на приёме

Разделяет два состояния разговор, а не аппарат. Полезно знать заранее, что именно будет выясняться.

Врач спрашивает про содержание мысли: «Что происходит у вас в голове прямо перед тем, как вы идёте проверить?» Ответ «ничего, просто не помню» и ответ «мысль, что будет пожар и виноват буду я» ведут в разные стороны.

Дальше — про облегчение: становится ли легче после действия и надолго ли. Про строгость: обязательно ли делать это определённым образом, определённое число раз, и что будет, если не сделать. Про возраст: когда это началось и что было в школе. Про среду: одинаково ли трудно дома, на работе и в отпуске — при СДВГ трудность обычно везде, при ОКР привязана к триггерам.

Отдельно уточняется избегание. При ОКР человек начинает обходить ситуации, запускающие ритуал: не пользуется общественными туалетами, не берётся за задачи, где придётся перепроверять. При СДВГ избегание тоже есть, но его причина — скука и трудность начать, а не тревога.

Установление диагноза психического расстройства по Закону РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» — исключительное право врача-психиатра. Психолог, коуч и нейропсихолог могут описать трудности и помочь с подготовкой к приёму, но диагноз не ставят.

Что меняет ответ на этот вопрос

Различение не академическое: первая линия помощи у двух состояний разная, и ошибка стоит времени.

При ОКР британское руководство NICE по обсессивно-компульсивному расстройству, опубликованное в 2005 году и в последний раз пересмотренное 11 июля 2024 года, строит помощь вокруг когнитивно-поведенческой терапии с экспозицией и предотвращением реакции, а из лекарств — вокруг селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Смысл экспозиции в том, чтобы встретиться с тревожащей мыслью и не выполнить ритуал, дождавшись, пока тревога спадёт сама.

При СДВГ картина иная. Сетевой метаанализ 113 рандомизированных исследований с участием 14 887 взрослых показал, что только стимуляторы и атомоксетин уменьшают основные симптомы по оценкам и самого пациента, и врача. Когнитивно-поведенческая терапия, когнитивная ремедиация, майндфулнес, психообразование и транскраниальная стимуляция постоянным током превзошли плацебо только по оценкам врача. Что из перечисленного доступно в России и на каких условиях, разобрано в материале «Где лечить СДВГ в России».

Практический смысл различия: терапия с экспозицией, которая работает при ОКР, не улучшит внимание при СДВГ, а стимулирующая терапия не уберёт навязчивые мысли. Более того, при выраженной тревоге стимуляторы иногда её усиливают — это одна из причин, по которой порядок вмешательств обсуждается с врачом, а не выбирается самостоятельно.

Когда диагнозы стоят вместе

Сочетание встречается, и тогда вопрос «или — или» теряет смысл. Материал «ОКР и СДВГ» разбирает коморбидный вариант подробно.

Что важно знать заранее: при сочетании оба состояния маскируют друг друга. Ритуалы ОКР могут выглядеть как организованность, за которой не видно дефицита внимания. А импульсивность и забывчивость СДВГ могут объяснять, почему ритуалы «не доводятся до конца» и потому не опознаются как компульсии. Поэтому при подозрении на сочетание оценка обычно занимает не один приём.

Общий принцип, который в такой ситуации применяют: первым берут в работу то, что сильнее мешает жить прямо сейчас и опаснее по последствиям. Тот же порядок описан для сочетания СДВГ с другими состояниями — например, в разборе того, что лечить первым при депрессии.

Что сделать до приёма

Врачу нужны факты, а не самодиагноз. Собрать их можно заранее, и это заметно сокращает путь.

1. Неделю записывайте эпизоды проверок: что было в голове непосредственно перед действием, стало ли легче после и на сколько времени.
2. Отметьте, привязаны ли трудности к конкретным темам (грязь, безопасность, симметрия, вред) или распределены по всем делам одинаково.
3. Восстановите школьный период: характеристики, дневники, воспоминания родителей о том, каким вы были в 7–12 лет.
4. Отметьте, когда именно началось нынешнее состояние и было ли отчётливое начало.
5. Проверьте очевидные соматические причины невнимательности — сон, щитовидную железу, дефицит железа. Материалы про апноэ и дневную невнимательность и гипотиреоз как маскировку объясняют, почему это стоит сделать до похода к психиатру.
6. Возьмите с собой список принимаемых препаратов и добавок.

Коротко: главное

• В МКБ-10, действующей в России, СДВГ — это рубрика F90, а ОКР — F42: разные разделы классификации и разные механизмы.
• Проверки, медлительность и трудности с концентрацией встречаются при обоих состояниях, поэтому по ним разделить нельзя.
• Разделяет содержание мысли перед действием: навязчивая тревожащая мысль при ОКР против провала в памяти при СДВГ.
• После ритуала при ОКР облегчение короткое и сомнение возвращается; после проверки при СДВГ вопрос закрыт.
• Возраст начала — устойчивый ориентир: медиана для нейроразвитийных расстройств 12 лет, для обсессивно-компульсивных — 19.
• Нейрокогнитивные тесты не разделяют: при ОКР у детей тоже страдают торможение и устойчивость внимания.
• Первая линия при ОКР — КПТ с экспозицией и СИОЗС; при СДВГ по данным метаанализа 113 исследований работают стимуляторы и атомоксетин.
• Сочетание двух диагнозов встречается, и тогда порядок работы определяет врач по тому, что сильнее мешает.

Частые вопросы

Источники

• Приказ Минздрава России № 170 от 27.05.1997 — МКБ-10 введена в России с 1 января 1999 года
• Solmi M et al. Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Mol Psychiatry, 2022;27(1):281-295 — метаанализ 192 исследований: возраст начала психических расстройств по блокам
• Schachar RJ et al. Obsessive-compulsive disorder in children and youth: neurocognitive function in clinic and community samples. J Child Psychol Psychiatry, 2022;63(8):881-889 — нейрокогнитивные функции при ОКР у детей: торможение и устойчивость внимания
• Lamothe H et al. Is sustained attention deficit related to subclinical obsessive thoughts in children and adolescents with ADHD?. Int J Psychiatry Clin Pract, 2020;24(3):250-256 — субклинические навязчивые мысли у детей с СДВГ без ОКР
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: диагноз СДВГ клинический, инструментального подтверждения нет
• Ostinelli EG et al. Comparative efficacy and acceptability of pharmacological, psychological, and neurostimulatory interventions for ADHD in adults: a systematic review and component network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2025 — сетевой метаанализ 113 РКИ: что работает при СДВГ у взрослых
• NICE CG31 — руководство по лечению ОКР, последний пересмотр 11.07.2024
• NICE NG87 — руководство по ведению СДВГ

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич