Что ещё бывает вместе с СДВГ: обзор сопутствующих состояний

Сопутствующие состояния при СДВГ — скорее правило, чем исключение, и это положение зафиксировано в международном консенсусе Всемирной федерации СДВГ. Практическое следствие простое: если после начала лечения часть трудностей осталась на месте, дело не обязательно в том, что лечение не работает — возможно, оставшееся относится к состоянию, которое никто не искал. Ниже разобрано, что чаще всего оказывается рядом, чем каждое отличается от самого СДВГ и в каком порядке этим занимаются.

Разбираем три механизма, по которым состояния собираются вместе, и двенадцать состояний, которые встречаются рядом с СДВГ чаще всего: тревогу и депрессию, расстройства обучения, аутистический спектр, тики, ОКР, нарушения сна, оппозиционное поведение, зависимости, биполярное и пограничное расстройства, последствия травмы и моторные трудности.

Содержание

• Одиночный СДВГ — редкость
• Почему состояния собираются вместе
• Тревожные расстройства
• Депрессия
• Расстройства обучения
• Расстройства аутистического спектра
• Тики и синдром Туретта
• Обсессивно-компульсивное расстройство
• Расстройства сна
• Оппозиционное поведение и расстройство поведения
• Зависимости
• Биполярное расстройство и пограничное расстройство личности
• Травма и посттравматическое расстройство
• Сенсорные особенности
• Расстройства пищевого поведения
• Эмоциональная дисрегуляция: не сопутствующее, а своё
• Диспраксия и моторные трудности
• Как коморбидность меняется с возрастом
• Что с этим делать
• Что сказать врачу, чтобы он услышал
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Одиночный СДВГ — редкость

Международный консенсус Всемирной федерации СДВГ, собравший 208 доказательных положений о расстройстве, фиксирует это прямо: сопутствующие состояния при СДВГ скорее правило, чем исключение. Человек, у которого нет ничего, кроме дефицита внимания и импульсивности, встречается реже, чем человек с двумя-тремя состояниями сразу.

Для семьи это значит одну практическую вещь. Если после начала лечения СДВГ часть трудностей осталась на месте, это не обязательно означает, что лечение не работает: возможно, оставшееся относится к другому состоянию, которое никто не искал.

Ниже — обзор того, что чаще всего оказывается рядом. Для каждого состояния указано, как оно выглядит, чем отличается от самого СДВГ и что с ним делают.

Почему состояния собираются вместе

Три механизма объясняют, почему коморбидность при СДВГ такая частая, и каждый работает по-своему.

Общая биология. Часть состояний делит с СДВГ генетические факторы: одни и те же варианты повышают вероятность и того и другого. Это касается расстройств аутистического спектра, расстройств обучения, нарушений сна.

Последствия. Годы неуспеха в школе, конфликтов и замечаний создают почву для тревоги и сниженной самооценки. Здесь второе состояние вырастает не из общей биологии, а из истории жизни.

Ошибка разграничения. Иногда «второе состояние» — это то же самое, названное иначе. Невнимательность при депрессии, беспокойство при тревожном расстройстве и рассеянность при недосыпе выглядят похоже, и различить их можно только по тому, когда и как они появились.

Национальное исследование Южной Кореи, охватившее 353 898 человек с диагнозом СДВГ и столько же сопоставленных по возрасту и полу людей без него, показало, что после диагноза СДВГ значимо выше риск получить диагноз депрессии, биполярного расстройства, шизофрении и тикозного расстройства. Возраст постановки первых трёх диагнозов в группе СДВГ — 16–17 лет, примерно на пять лет раньше, чем в контрольной группе.

Тревожные расстройства

Самая частая пара во взрослом возрасте. Постоянное напряжение, тревожные мысли, ожидание неприятностей, телесные симптомы — сердцебиение, ком в горле, поверхностное дыхание.

Разграничение проходит по содержанию. При СДВГ мысль скачет и не удерживается; при тревоге она застревает на одном и том же и крутится по кругу. Невозможность заснуть при СДВГ — от неутихающего потока идей, при тревоге — от прокручивания опасений.

Осложняет картину то, что тревога у человека с СДВГ часто вторична: она вырастает из многолетнего опыта провалов и ожидания следующего. Лечение при этом требуется обоим состояниям, а не только «главному» — разбор в материале СДВГ и тревожность.

Депрессия

Второе по частоте состояние и первое по риску. Сниженное настроение, потеря интереса, упадок сил, чувство бессмысленности; у подростков чаще раздражительность, чем печаль.

Различить помогает время. При СДВГ трудности с началом дел держатся всю жизнь и мало зависят от настроения; при депрессии они появляются вместе с эпизодом и уходят вместе с ним. Ангедония — неспособность получать удовольствие от того, что раньше радовало, — при чистом СДВГ нехарактерна: там интерес есть, его трудно удержать.

Данные корейского исследования говорят и о возрасте: депрессия у людей с СДВГ дебютирует в среднем на пять лет раньше, чем у сверстников без него. Подробнее — в материале связь СДВГ и депрессии.

Расстройства обучения

Дислексия, дисграфия и дискалькулия встречаются вместе с СДВГ настолько часто, что их нередко принимают за его проявления: ребёнок пропускает буквы, теряет строку, путает знаки в примерах.

Различие принципиальное. Невнимательность распространяется на всё: ребёнок теряет и мысль в разговоре, и ключи, и задание. Расстройство обучения избирательно: страдает конкретный навык при сохранной способности к остальному. Ребёнок с дислексией понимает содержание на слух, но не может прочитать текст сам.

Практический смысл разграничения в том, что лечение СДВГ не устраняет расстройство обучения: навык требует отдельной коррекционной работы. Разбор — в материалах нарушения обучаемости при СДВГ и дисграфия и дислексия.

Расстройства аутистического спектра

Долгое время эти диагнозы считались взаимоисключающими, и ставить их вместе не разрешалось. Современные классификации это ограничение сняли, и сочетание оказалось нередким.

Общее у них — трудности в общении и своеобразие реакций на среду. Различие — в причине. Ребёнок с СДВГ перебивает, потому что не может дождаться очереди; ребёнок с аутизмом — потому что не считывает сигналы, что говорить сейчас не время. Первому мешает импульсивность, второму — трудности с пониманием социального контекста.

Сочетание требует своего подхода: поведенческие приёмы, работающие при изолированном СДВГ, при добавлении аутистических черт приходится перестраивать. Разбор — в материале РАС и СДВГ: как различить.

Тики и синдром Туретта

Тики — быстрые повторяющиеся движения или звуки: моргание, подёргивание плечом, покашливание, хмыканье. При синдроме Туретта они множественные и держатся больше года.

Связь с СДВГ двусторонняя: у значительной части детей с тиками есть СДВГ, и наоборот. Корейское исследование подтвердило повышенный риск постановки диагноза тикозного расстройства после диагноза СДВГ.

Отдельный вопрос, который возникает у родителей: не усилят ли тики препараты от СДВГ. Он обсуждается с врачом, потому что ответ зависит от препарата и от конкретного ребёнка, а не от общего правила. Разбор самого состояния — в материале синдром Туретта простыми словами.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Навязчивые мысли и повторяющиеся действия, которые человек совершает, чтобы снизить тревогу. Внешне ОКР и СДВГ выглядят противоположностями: один педантично проверяет, второй теряет вещи.

Однако сочетание встречается, и общее у них — трудности с переключением. При СДВГ внимание срывается с задачи, при ОКР — залипает на ней, и обе картины отражают сбой одного и того же механизма контроля.

Практическая сложность в том, что ритуалы съедают время и выглядят как «медлительность», а её списывают на СДВГ. Разбор — в материале ОКР и СДВГ: два расстройства, которые чаще встречаются вместе.

Расстройства сна

Трудности с засыпанием, поздний хронотип, беспокойный сон и утренняя разбитость встречаются при СДВГ настолько часто, что почти входят в картину.

Причин несколько: сдвинутые биологические ритмы, невозможность остановить поток мыслей вечером, влияние стимулирующей терапии при позднем приёме, а также сопутствующий синдром беспокойных ног, связанный с дефицитом железа.

Практически важно, что недосып имитирует и усиливает симптомы СДВГ: невыспавшийся человек невнимателен и импульсивен независимо от диагноза. Поэтому со сна часто и начинают — разбор в материале сон и СДВГ.

Оппозиционное поведение и расстройство поведения

Устойчивое непослушание, споры со взрослыми, вспышки гнева, намеренные провокации — это оппозиционно-вызывающее расстройство. Более тяжёлый вариант, с агрессией, разрушением имущества и нарушением правил, относится к расстройству поведения.

Связь с СДВГ прямая и известная: импульсивность и трудности с эмоциональной регуляцией повышают вероятность конфликтов, а конфликты закрепляют реакции. Родительский стиль здесь работает в обе стороны: наказания усиливают оппозицию, а последовательные предсказуемые правила её снижают.

Ключевая мысль для семьи: это состояние, а не «плохой характер», и работает с ним поведенческая терапия, а не ужесточение дисциплины.

Зависимости

Метаанализ детских психиатрических расстройств как факторов риска последующего употребления психоактивных веществ подтверждает: СДВГ повышает вероятность последующих проблем с алкоголем и наркотиками.

Механизм понятен: импульсивность, поиск стимуляции, трудности с оценкой последствий и попытки самолечения — алкоголем от тревоги, никотином и кофеином для концентрации.

Отдельная тема — нехимические зависимости: игры, соцсети, ставки. Они опираются на ту же дофаминовую механику быстрого вознаграждения. Разбор — в материалах СДВГ и зависимости и зависимость от игр и соцсетей.

Биполярное расстройство и пограничное расстройство личности

Два состояния, которые чаще всего путают с СДВГ во взрослом возрасте, и оба требуют осторожного разграничения.

При биполярном расстройстве настроение меняется эпизодами, которые длятся днями и неделями, и в маниакальной фазе появляется снижение потребности во сне без усталости. При СДВГ эмоциональные колебания быстрые, привязаны к событию и проходят за часы.

При пограничном расстройстве личности импульсивность связана с отношениями и страхом отвержения, а нестабильность касается образа себя. При СДВГ импульсивность ситуативна и не завязана на межличностный контекст. Разбор — в материале СДВГ и ПРЛ.

Корейское исследование показало повышенный риск диагноза биполярного расстройства после диагноза СДВГ — то есть речь не только о путанице, но и о реальном сочетании.

Травма и посттравматическое расстройство

Последствия травматического опыта у ребёнка выглядят почти как СДВГ: расторможенность, трудности с концентрацией, вспыльчивость, проблемы со сном.

Разграничение опирается на историю. СДВГ проявляется рано и постоянно, во всех обстановках; посттравматические реакции связаны с конкретными событиями и обстоятельствами, напоминающими о них.

Ошибка в обе стороны стоит дорого: ребёнку с непроработанной травмой назначают стимуляторы, а ребёнку с СДВГ ищут травму, которой не было. Разбор — в материале СДВГ или кПТСР.

Сенсорные особенности

Непереносимость шума, ярлычков на одежде, яркого света, определённых текстур еды — то, что раньше считали капризами, а сейчас описывают как особенности сенсорной обработки.

Формально отдельным диагнозом в действующих классификациях это не является, но на жизнь влияет сильно: ребёнок, который к четвёртому уроку оглушён шумом столовой и коридоров, выглядит расторможенным и невнимательным по причинам, не имеющим отношения к дефициту внимания.

Разграничение простое по наблюдению: сенсорные реакции привязаны к конкретным раздражителям и предсказуемо повторяются в одних и тех же обстоятельствах. Убирается это средовыми решениями — наушниками, местом подальше от шума, паузами в тихом помещении, — а не поведенческими требованиями. Разбор — в материале сенсорная перегрузка при СДВГ.

Расстройства пищевого поведения

Связь, о которой в России говорят редко, а у девушек и женщин она заметна: импульсивное переедание, приступы еды «на автомате», перекусы вместо еды и пропущенные приёмы пищи из-за увлечённости делом.

Механизм понятен без специальных объяснений: импульсивность плюс трудности с отслеживанием телесных сигналов дают ту же картину, что и при расстройствах пищевого поведения, а колебания дофаминовой системы делают еду доступным источником быстрого вознаграждения.

Отдельно стоит учитывать, что стимулирующая терапия снижает аппетит, и режим питания при ней требует внимания. Разбор — в материале СДВГ и расстройства пищевого поведения у женщин.

Эмоциональная дисрегуляция: не сопутствующее, а своё

Отдельный сюжет, который важно не спутать с коморбидностью. Быстрые вспышки, непереносимость отказа, эмоциональные качели в течение дня — это не признак второго расстройства, а часть самого СДВГ.

Различие практическое. Если считать эмоциональную неустойчивость отдельным расстройством, лечить начинают её отдельно, а первопричину — импульсивность и слабость тормозного контроля — оставляют без внимания. Если считать частью СДВГ, работа с ней встраивается в общий план: терапия, навыки регуляции, при показаниях — медикаментозная поддержка.

Граница проходит там, где вспышки перестают быть реакцией на событие и становятся самостоятельным состоянием, длящимся днями. Тогда речь идёт уже о расстройстве настроения. Разбор — в материале эмоциональная дисрегуляция при СДВГ.

Диспраксия и моторные трудности

Неловкость, трудности с координацией, плохой почерк, проблемы с завязыванием шнурков и ловлей мяча — то, что раньше называли «неуклюжестью», а сейчас относят к расстройству развития координации.

Сочетание с СДВГ частое, и различить их несложно: при СДВГ ребёнок роняет вещи из-за спешки и невнимания, при диспраксии — из-за того, что движение действительно не получается, даже когда он старается. Разбор — в материале диспраксия и СДВГ.

Как коморбидность меняется с возрастом

Набор сопутствующих состояний не постоянен: он перестраивается вместе с человеком.

В дошкольном возрасте на первом плане оппозиционное поведение, задержки речевого развития и трудности со сном. В начальной школе к ним добавляются расстройства обучения — просто потому, что раньше их негде было заметить.

Подростковый возраст приносит тревогу и депрессию: нагрузка растёт, самостоятельности требуется больше, а разрыв между способностями и результатом становится очевидным для самого подростка. Именно на этот период приходится дебют расстройств настроения, который в корейском исследовании пришёлся на 16–17 лет.

У взрослых картина смещается ещё раз. Расстройства обучения никуда не деваются, но перестают быть главной проблемой; на первый план выходят тревога, депрессия, зависимости и последствия хронического недосыпа. Добавляется то, чего не бывает у детей: трудности в отношениях, финансовые проблемы, профессиональное выгорание — не диагнозы, но состояния, которые требуют внимания не меньше диагнозов.

Отсюда практическое правило: перечень сопутствующих состояний имеет смысл пересматривать на каждом жизненном переходе — при поступлении в школу, в средних классах, после окончания школы, при смене работы.

Что с этим делать

Первое — не искать всё сразу. Скрининг на сопутствующие состояния имеет смысл, когда есть конкретная жалоба, а не «на всякий случай». Порядок работы описан в материале скрининг на коморбидность.

Второе — определить очерёдность. Обычно сначала стабилизируют то, что опаснее и острее: депрессию с суицидальными мыслями, тяжёлую тревогу, употребление веществ. СДВГ при этом никуда не девается, но его лечение может начаться вторым шагом.

Третье — помнить про сон и железо. Оба фактора влияют на выраженность симптомов и проверяются относительно просто.

Четвёртое — не сваливать всё в один диагноз. Если после успешного лечения СДВГ остаются трудности с чтением, они и останутся: расстройство обучения лечится отдельно.

Взрослым, которые разбираются со своим набором состояний и хотят понять, что из этого чем лечится, полезна книга «СДВГ и депрессия» — в ней разобрано, как отличить одно от другого и в каком порядке к ним подходить.

Что сказать врачу, чтобы он услышал

Приём короткий, и от того, как описаны трудности, зависит, попадут ли они в поле зрения вообще.

Работает описание по трём осям: что именно происходит, как часто и с какого времени. «Стал раздражительным» — оценка, которую врач слышит от каждого второго. «Последние два месяца почти каждый день срывается на младшую сестру, чего раньше не было, и перестал играть в то, что любил» — описание, в котором видно и изменение, и его давность, и потерю интереса.

Второе, что помогает, — разделить постоянное и появившееся. Трудности, которые тянутся с детства и мало меняются, скорее относятся к самому СДВГ. То, что появилось за последние недели или месяцы и заметно отличается от обычного состояния, — повод искать второе состояние.

Третье — принести наблюдения других людей. Учитель, тренер, второй родитель видят человека в иных обстоятельствах, и их описание нередко указывает на то, чего дома не замечают.

Общий разбор понятия и того, почему при СДВГ оно работает иначе, чем при соматических болезнях, — в материале СДВГ и коморбидность.

Коротко: главное

• Международный консенсус фиксирует: сопутствующие состояния при СДВГ скорее правило, чем исключение.
• Три механизма объясняют сочетания: общая биология, последствия многолетних трудностей и ошибка разграничения.
• В корейском исследовании на 353 898 пар после диагноза СДВГ выше риск диагнозов депрессии, биполярного расстройства, шизофрении и тикозного расстройства.
• Депрессия, биполярное расстройство и шизофрения в группе СДВГ дебютируют в 16–17 лет, примерно на пять лет раньше, чем в контроле.
• Тревога при СДВГ часто вторична: она вырастает из многолетнего опыта провалов, но лечения требует отдельного.
• Расстройства обучения избирательны: страдает конкретный навык, и терапия СДВГ его не восстанавливает.
• Недосып имитирует и усиливает симптомы СДВГ, поэтому со сна часто начинают работу.
• Метаанализ детских психиатрических расстройств подтверждает повышенный риск последующих проблем с психоактивными веществами.
• Скрининг на сопутствующие состояния имеет смысл при конкретной жалобе, а не «на всякий случай».
• Очерёдность обычно такая: сначала стабилизируют острое и опасное, затем занимаются самим СДВГ.

Частые вопросы

Источники

• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — консенсус: коморбидность при СДВГ — правило
• Kim S et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder and subsequent diagnoses of major psychiatric disorders: a nationwide population-based study. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2025;34(1):315-326 — 353 898 пар: риск последующих диагнозов и возраст дебюта
• Groenman AP et al. Childhood Psychiatric Disorders as Risk Factor for Subsequent Substance Abuse: A Meta-Analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2017;56(7):556-569 — метаанализ: детские расстройства как фактор риска употребления ПАВ
• NICE NG87 — рамка ведения и оценки сопутствующих состояний

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич