Диспраксия и СДВГ: как связаны неловкость и внимание

СДВГ и расстройство развития координации, которое обиходно называют диспраксией, сочетаются примерно в половине случаев, и это отдельное состояние со своими критериями, а не следствие невнимательности. Отличает его один вопрос: у ребёнка с СДВГ движение становится точнее, когда удалось сосредоточиться, а при расстройстве координации — нет, сколько бы внимания он ни вложил.

Разбираем, что стоит за словом «диспраксия», насколько часто она идёт вместе с СДВГ, чем моторные трудности отличаются от трудностей внимания и что рекомендуют международные клинические рекомендации.

Содержание

• О чём вообще речь
• Насколько часто это идёт вместе с СДВГ
• Почему их путают
• Что говорит нейровизуализация
• Как это выглядит в разном возрасте
• Что делать при подозрении
• Что помогает
• Почему диагноз ставят редко
• Взрослым
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

О чём вообще речь

Диспраксия — обиходное название того, что в диагностических классификациях называется расстройством развития координации. Это не про лень, не про невнимательность и не про недостаток тренировки: у ребёнка или взрослого координированные движения даются хуже, чем ожидается по возрасту и опыту, и это мешает в быту, учёбе или работе.

Выглядит это не как неврологический дефект, а как накопление мелких неудач. Долго не удаётся застегнуть пуговицы, завязать шнурки, ровно нарезать хлеб. Почерк остаётся неразборчивым дольше, чем у ровесников. Спорт с мячом даётся плохо, и человек начинает его избегать. Взрослый разливает, роняет, спотыкается о собственные ноги и объясняет это рассеянностью.

Международные клинические рекомендации, подготовленные Европейской академией детской инвалидности и опубликованные в 2019 году, описывают это состояние отдельно — с собственными критериями диагностики, собственными подходами к оценке и вмешательству и отдельным разделом про подростков и взрослых, который в предыдущей версии рекомендаций отсутствовал.

Насколько часто это идёт вместе с СДВГ

Систематический обзор Pranjić 2023 в Neuroscience and Biobehavioral Reviews начинается с цифры: СДВГ и расстройство развития координации сочетаются примерно в половине случаев.

Обзор Goulardins 2017 в Perceptual and Motor Skills подходит с другой стороны: моторные трудности обнаруживаются у 30–50% детей с СДВГ. И тут же ставит вопрос, на который пока нет ответа, — присущи ли эти трудности самому СДВГ или они опосредованы сопутствующим расстройством развития координации, которое просто не диагностировано.

Практическое следствие простое: если у ребёнка с СДВГ есть заметная моторная неловкость, это не побочная деталь и не следствие невнимательности. Это повод оценить координацию отдельно.

Почему их путают

Общая часть картины — исполнение. И при СДВГ, и при расстройстве координации ребёнок не доводит письменную работу до конца, сдаёт неаккуратные тетради, избегает физкультуры и получает от взрослых один и тот же набор комментариев: «не старается», «торопится», «не хочет».

Разводит их вопрос о том, что происходит, когда старания достаточно. Ребёнок с СДВГ, которому удалось сосредоточиться, обычно пишет нормально — просто это состояние неустойчиво. Ребёнок с расстройством координации, стараясь, пишет медленно и всё равно неровно: сколько бы внимания он ни вложил, движение не становится точнее.

Второй разводящий вопрос — про новизну. Моторные трудности при расстройстве координации особенно заметны при освоении нового навыка: велосипед, шнурки, коньки, письмо прописью. Трудности внимания сильнее проявляются на длинных однообразных задачах, а не на новых.

Третий — про избирательность. При СДВГ интересное занятие часто идёт лучше скучного, в том числе моторно. При расстройстве координации интерес мало что меняет: неточность движения от мотивации не зависит.

Что говорит нейровизуализация

Обзор Pranjić 2023 отобрал 15 поведенческих и 10 нейровизуализационных исследований из 2353 просмотренных статей и сделал вывод, который стоит проговорить точно.

Сочетание СДВГ и расстройства координации — более тяжёлый фенотип: трудности выражены сильнее, чем при каждом состоянии по отдельности, и затрагивают нейрокогнитивные характеристики обоих.

При этом изменения нейронных сетей у людей с сочетанием не выглядят как сумма изменений, характерных для каждого состояния. Авторы поддерживают гипотезу раздельной этиологии: речь идёт об отдельном паттерне, а не о наложении двух картин.

Из этого не следует, что диагнозов должно быть меньше или больше. Следует другое: сочетание требует собственной оценки, а не механического переноса рекомендаций, написанных для каждого состояния отдельно.

Как это выглядит в разном возрасте

Дошкольник. Позже ровесников осваивает самостоятельное одевание, застёжки, ложку и вилку. Избегает конструкторов, пазлов, рисования. На площадке предпочитает то, где не надо ловить и бросать. Часто падает не потому, что бежит быстрее всех, а на ровном месте.

Младший школьник. Почерк остаётся неразборчивым, когда у одноклассников он выравнивается. Не успевает списывать с доски — не из-за скорости чтения, а из-за скорости письма. Тетради выглядят неаккуратно при любом старании. Физкультура становится источником стыда, особенно командные игры.

Подросток. Появляется избегание: отказ от секций, от танцев, от всего, где движение оценивают. Трудности с бытовыми задачами, которые от подростка уже ждут: приготовить еду, собрать вещи, ездить на велосипеде в школу. Часто добавляется вождение — на этом этапе трудности становятся заметны заново.

Взрослый. Жалобы редко звучат как «плохая координация». Чаще это «я неуклюжий», «у меня руки не оттуда», «я вечно всё роняю». Отдельно — почерк, который так и не выровнялся, и избегание занятий, требующих точных движений.

Общее во всех возрастах: трудности накапливаются не в виде одного заметного дефицита, а в виде десятков мелких неудач, каждая из которых по отдельности не выглядит поводом для обращения.

Что делать при подозрении

Первое — назвать вещи. Если моторные трудности заметны, о них нужно сказать врачу прямо, а не считать частью «невнимательности». Полезны конкретные примеры: что именно не получается, с какого возраста, стало ли лучше со временем.

Второе — оценка. Рекомендации 2019 года описывают отдельную процедуру оценки координации, и проводит её не невролог по общему осмотру, а специалист с соответствующими инструментами: чаще всего эрготерапевт или физический терапевт совместно с врачом.

Третье — исключение другого. Моторные трудности бывают следствием других состояний, и рекомендации требуют их исключить до постановки диагноза. Это часть работы врача, а не повод отказываться от обследования.

Четвёртое — школа. Медленный и неразборчивый почерк, невозможность успеть за темпом записи и трудности на физкультуре решаются организационно, а не требованием стараться. Разбор того, какие условия можно получить официально, — в материале статус ОВЗ при СДВГ, а разбор того, что делать при отказе школы, — в материале куда жаловаться, если школа не создаёт условия.

Что помогает

Рекомендации 2019 года содержат восемь положений, основанных на обзорах литературы, из них пять — по вмешательству. Общая логика этих рекомендаций такова: работают подходы, ориентированные на конкретную задачу и на участие, а не на абстрактную тренировку «моторики вообще».

Это означает, что учат не координации как таковой, а тому конкретному, что нужно ребёнку: писать, ездить на велосипеде, пользоваться приборами, играть в мяч на уроке. Отдельной новой рекомендацией отмечены активные видеоигры — как дополнение к таким занятиям, а не замена.

Отдельный блок рекомендаций посвящён психосоциальным вопросам, и это не украшение. Дети с моторными трудностями чаще исключаются из подвижных игр, реже участвуют в спорте и получают больше замечаний, а вторичные последствия — самооценка, избегание, изоляция — иногда весят больше самой неловкости.

Что не работает: требование стараться, дополнительные часы чистописания без изменения подхода, а также ожидание, что «перерастёт». Рекомендации 2019 года впервые включили раздел про подростков и взрослых именно потому, что трудности сохраняются у значительной части людей.

Почему диагноз ставят редко

Расстройство развития координации входит в классификации давно, но в России о нём говорят мало, и причин у этого несколько.

Первая — распределение ответственности. Оценкой координации по международным рекомендациям занимаются эрготерапевты и физические терапевты, работающие в связке с врачом. Такая связка в отечественной системе встречается нечасто, и вопрос попадает к неврологу, у которого общий осмотр не рассчитан на выявление именно этого.

Вторая — привычные объяснения. Неловкость легко объясняется словами, которые не требуют обследования: «неспортивный», «медлительный», «невнимательный». Каждое из них закрывает тему, и до формулировки «может быть, стоит проверить координацию» дело не доходит.

Третья — то, что трудности редко бывают изолированными. При сочетании с СДВГ более заметная часть картины перетягивает внимание на себя: диагностируют СДВГ, назначают то, что при нём работает, и получают частичный результат. Моторная часть при этом остаётся неназванной, а значит, и неучтённой в школьных условиях и в выборе занятий.

Четвёртая причина — отсутствие жалобы как таковой. Ребёнок, для которого неточность движений была всегда, не считает её проблемой и не сообщает о ней; он просто выбирает занятия, где она меньше мешает. К подростковому возрасту избегание уже встроено в образ жизни, и снаружи это выглядит как предпочтения, а не как компенсация.

Отсюда практическое замечание для родителей и взрослых с диагнозом СДВГ: если после того, как с вниманием стало лучше, аккуратность письма и ловкость в быту не изменились, это не повод считать результат неполным — это повод задать отдельный вопрос про координацию.

Взрослым

Диагноз расстройства развития координации во взрослом возрасте в России ставят редко, и чаще всего человек живёт с набором объяснений: неуклюжий, рассеянный, «руки не оттуда». Между тем распознавание меняет практические решения.

Меняется отношение к выбору занятий: становится понятно, почему одни виды деятельности даются несоизмеримо тяжелее других, и это перестаёт быть вопросом характера.

Меняется набор компенсаций: там, где взрослый годами пытался «делать аккуратнее», работают другие ходы — изменение инструмента, темпа, последовательности действий.

Меняется разговор о сопутствующих трудностях. Что делать с рассеянностью и потерей вещей, разобрано в материале забывчивость и рассеянность, а разбор самого понятия — в материале диспраксия: что это простыми словами.

Разговор о том, как выстроить быт, когда бытовые операции даются дороже, чем окружающим, собран в книге «СДВГ и домашний быт».

Коротко: главное

• Диспраксия — обиходное название расстройства развития координации, отдельного состояния с собственными критериями.
• Сочетание с СДВГ встречается примерно в половине случаев по данным систематического обзора 2023 года.
• Моторные трудности обнаруживаются у 30–50% детей с СДВГ, и неясно, присущи ли они самому СДВГ или опосредованы сопутствующим расстройством координации.
• Разводящий вопрос: при СДВГ сосредоточенность улучшает исполнение, при расстройстве координации — нет.
• Сочетание даёт более тяжёлый фенотип, а нейросетевые изменения при нём — отдельный паттерн, а не сумма двух картин.
• Оценку координации проводит не общий осмотр, а специалист с инструментами: эрготерапевт или физический терапевт вместе с врачом.
• Работают вмешательства, ориентированные на конкретную задачу и участие, а не тренировка «моторики вообще».
• Рекомендации 2019 года впервые включили раздел про подростков и взрослых: трудности сохраняются у значительной части людей.

Частые вопросы

Источники

• Blank R et al. International clinical practice recommendations on the definition, diagnosis, assessment, intervention, and psychosocial aspects of developmental coordination disorder. Dev Med Child Neurol, 2019;61(3):242-285 — международные клинические рекомендации по расстройству развития координации
• Pranjić M et al. A systematic review of behavioral and neurobiological profiles associated with coexisting attention-deficit/hyperactivity disorder and developmental coordination disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2023;153:105389 — систематический обзор профилей при сочетании СДВГ и расстройства координации
• Goulardins JB et al. Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Motor Impairment. Percept Mot Skills, 2017;124(2):425-440 — обзор моторных нарушений при СДВГ: распространённость 30–50%
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус по СДВГ

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич