Виды диспраксии: моторная, артикуляционная, кинетическая, кинестетическая
Единой классификации видов диспраксии не существует: слова «моторная», «кинетическая», «кинестетическая» и «артикуляционная» пришли из трёх разных традиций и описывают разное. Международные документы говорят об одном состоянии без деления на формы, нейропсихология Лурии делит апраксию у взрослых, а логопедия использует слово применительно к речи.
Разбираем, почему готового перечня видов нет, что называют диспраксией международные рекомендации, откуда взялись кинетическая и кинестетическая формы, чем отличается артикуляционная, на каком этапе действия ломается движение в каждом случае и о чём спрашивать специалиста.
Содержание
- Почему единого списка видов не существует
- Что называют диспраксией международные документы
- Откуда взялись кинетическая и кинестетическая
- Артикуляционная диспраксия — отдельная история
- На каком этапе рассыпается движение
- Что стоит за словом «моторная»
- Что это значит при разговоре со специалистом
- Как это связано с СДВГ
- Чего эта классификация не объясняет
- Коротко: главное
- Частые вопросы
- Источники
Почему единого списка видов не существует
Человек, который ищет перечень видов диспраксии, обычно предполагает, что где-то есть готовая классификация: столько-то форм, у каждой своё название и свои признаки. Такой классификации нет.
Причина в том, что слово «диспраксия» используется тремя разными традициями, и каждая вкладывает в него своё. Международные документы по нарушениям развития описывают одно состояние без деления на виды. Российская нейропсихология, выросшая из работ Александра Лурии, делит на формы, но говорит при этом преимущественно об апраксии у взрослых после повреждения мозга. Логопедия использует слово в третьем значении — применительно к речи.
Названия из поискового запроса — моторная, артикуляционная, кинетическая, кинестетическая — взяты из этих трёх наборов вперемешку. Отсюда и ощущение, что список видов есть, но нигде не приведён целиком.
Что называют диспраксией международные документы
В международной практике состояние, при котором ребёнок осваивает движения заметно хуже сверстников без явного неврологического заболевания, называется расстройством развития координации. Международные клинические рекомендации по определению, диагностике и ведению этого расстройства, подготовленные под руководством Blank и опубликованные в 2019 году, прямо оговаривают синонимичность терминов и рекомендуют единое название.
Деления на формы там нет. Есть четыре критерия: двигательные навыки заметно ниже ожидаемых для возраста, это мешает повседневной жизни или учёбе, началось в период развития, и картина не объясняется другим заболеванием или интеллектуальным нарушением.
Внутри этого единого диагноза профиль трудностей у разных детей разный: у одного страдает мелкая моторика и почерк, у другого — равновесие и спорт, у третьего — обе стороны. Но это профиль, а не отдельные виды с собственными названиями. Разбор диагноза целиком — диспраксия простыми словами.
Откуда взялись кинетическая и кинестетическая
Эти два слова — из нейропсихологической школы Лурии, и относятся они к апраксии, то есть к распаду уже сформированного действия при поражении определённых зон коры. У взрослого после инсульта такое деление имеет прямой смысл: по тому, какое именно звено действия сломалось, судят о том, где повреждение.
Кинестетическая, она же афферентная, форма — про потерю обратной связи от собственного тела. Рука не «знает» своего положения, поза для действия подбирается наощупь, движение получается неточным, хотя замысел сохранён.
Кинетическая, она же эфферентная, форма — про распад последовательности. Отдельные элементы движения человек выполняет, но переключение между ними даётся плохо, действие рассыпается на части или застревает на одном элементе.
| Форма | Что нарушается | Откуда термин |
|---|---|---|
| Кинестетическая (афферентная) | Обратная связь от тела: поза подбирается наощупь | Нейропсихология, школа Лурии |
| Кинетическая (эфферентная) | Переключение между элементами движения | Нейропсихология, школа Лурии |
| Пространственная | Организация действия в пространстве | Нейропсихология, школа Лурии |
| Регуляторная | Замысел и контроль за исполнением | Нейропсихология, школа Лурии |
| Моторная (общая) | Освоение движений в целом | Бытовое и педагогическое употребление |
| Артикуляционная | Речевые движения | Логопедия, речевые нарушения |
Перенос этих форм на ребёнка, у которого движение ещё не сформировалось, а не распалось, — вопрос спорный. В детской нейропсихологии такое описание используется, но нужно понимать его статус: это язык описания профиля, а не диагностические категории, признанные международными документами. Что вообще показывает нейропсихологическое обследование — в отдельном разборе нейропсихологическая диагностика.
Артикуляционная диспраксия — отдельная история
Здесь речь идёт не о движениях тела, а о движениях органов речи, и это самостоятельное явление со своим названием и своими критериями. В международной литературе оно называется детской апраксией речи.
Отличие от других речевых нарушений — в непостоянстве. Ребёнок произносит одно и то же слово каждый раз по-новому, ошибки не воспроизводятся, а длинные слова даются заметно хуже коротких. Мышцы при этом не слабые: сила и тонус в норме, ломается планирование последовательности.
Именно этим она отличается от дизартрии, где страдает сама мышечная работа, и ошибки, наоборот, устойчивы. Работы Murray и соавторов 2015 года и Iuzzini-Seigel и соавторов 2022 года посвящены как раз разведению этих двух состояний, и обе показывают, что различить их на слух без структурированной оценки трудно даже специалисту.
Разведению речевых диагнозов между собой мы посвятили отдельный материал — диспраксия, дизартрия и алалия.
На каком этапе рассыпается движение
Общее у всех перечисленных вариантов одно: замысел действия сохранён, а исполнение — нет. Человек знает, что хочет сделать, и не может собрать движение.
Полезно представлять действие как последовательность этапов. Сначала намерение, затем построение программы движения, затем её запуск, затем поправки по ходу на основе обратной связи от тела, затем завершение. Разные варианты диспраксии — это сбой на разных этапах этой цепочки.
При кинестетическом варианте страдает этап поправок: обратная связь приходит нечёткой, и движение не подстраивается. При кинетическом — этап запуска и переключения: программа есть, но разворачивается рывками. При речевом варианте ломается построение программы для быстрой и очень точной последовательности, какой является произнесение слова.
Отсюда понятно, почему тренировка силы почти ничего не даёт. Мышцы в этих случаях работают нормально; проблема выше, в том, как движение собирается.
| Этап действия | Что происходит при сбое | Как это выглядит со стороны |
|---|---|---|
| Замысел | Обычно сохранён | Ребёнок понимает задачу и хочет её выполнить |
| Построение программы | Программа собирается медленно и неустойчиво | Каждый раз получается немного по-другому |
| Запуск и переключение | Элементы не связываются в целое | Движение рассыпается или застревает |
| Поправки по обратной связи | Сигнал от тела нечёткий | Промахи, неточные позы, лишние усилия |
Что стоит за словом «моторная»
Из четырёх названий это самое расплывчатое. В педагогических и родительских текстах «моторная диспраксия» означает просто «неловкость в движениях тела» — в противопоставление речевой. Отдельного диагноза за этим словом не стоит, и в международных документах его нет.
Внутри этой общей неловкости различают крупную и мелкую моторику, и вот это различие практически полезно. Крупная — про равновесие, бег, лестницу, мяч, езду на велосипеде. Мелкая — про почерк, пуговицы, шнурки, ножницы, столовые приборы.
Разводить их стоит потому, что помощь получается разной. Трудности крупной моторики бьют по физкультуре, прогулкам и играм со сверстниками, и здесь важнее всего не потерять двигательную активность вообще: ребёнок, которого высмеяли на уроке, перестаёт двигаться и теряет ту тренировку, которая шла сама собой. Трудности мелкой моторики бьют по письму, и здесь решения чаще технические — от подбора ручки и наклона доски до разрешения печатать вместо письма от руки.
Бывает и так, что одна сторона сохранна полностью. Ребёнок с хорошим почерком может быть при этом крайне неловким на площадке, и наоборот — и это ещё одна причина не искать общий «вид», а описывать конкретный профиль.
Что это значит при разговоре со специалистом
Первое: спрашивать про «вид диспраксии» — не самый полезный вопрос. Полезнее просить описать профиль: что именно даётся хуже, крупная моторика или мелкая, страдает ли речь, есть ли трудности с планированием и последовательностями.
Второе: услышанное название стоит уточнять. Если специалист говорит «кинестетическая диспраксия», разумно спросить, что он под этим понимает и что из этого следует для занятий. Формулировка может означать содержательное наблюдение, а может быть просто привычным словом.
Третье: диагноз в документах и описание в заключении — разные вещи. В медицинской карте появится код действующей классификации, а нейропсихологические формулировки останутся внутри заключения специалиста.
Четвёртое: занятия строятся под профиль, а не под название. Ребёнку с трудностями последовательностей помогают одни задания, ребёнку с плохой обратной связью от тела — другие, и оба они формально могут проходить под одним диагнозом.
Родительскую часть — что делать дома, как разговаривать со школой и чего ожидать от занятий — мы разбираем в выпуске серии «СДВГ у ребёнка: гид для родителей».
Как это связано с СДВГ
Связь есть, и она заметная: трудности координации и невнимательность часто идут вместе, а разводить их приходится специально, потому что внешне картина похожа. Ребёнок, который постоянно роняет вещи, врезается в углы и пишет неразборчиво, получает от взрослых один и тот же комментарий — «невнимательный», — независимо от того, что стоит за этим на самом деле.
Разница проверяется просто по постановке вопроса. При невнимательности ребёнок не удерживает задачу и отвлекается, но само движение выполняет нормально, когда всё-таки собрался. При расстройстве координации движение остаётся неловким и тогда, когда внимание полностью на нём.
Про то, как эти два состояния уживаются вместе, — диспраксия и СДВГ. Про соседние трудности обучения — нарушения обучаемости при СДВГ.
Чего эта классификация не объясняет
Названием формы не объясняется тяжесть. Кинетический вариант не «легче» кинестетического, эти слова говорят о том, что нарушено, а не о том, насколько.
Не объясняется и прогноз. Международные рекомендации 2019 года описывают расстройство координации как состояние, которое во многом сохраняется во взрослом возрасте, а лучший результат дают занятия, привязанные к конкретным задачам жизни ребёнка, а не абстрактные упражнения.
И отдельно: названием формы не оправдывается выбор метода. Методики, обещающие починить конкретный «вид» через специальный набор упражнений, обычно опираются на красивую схему, а не на измеренный результат. Разбор двух самых обсуждаемых в России подходов — сенсорная интеграция и метод замещающего онтогенеза.
Коротко: главное
- Готового перечня видов диспраксии не существует: названия взяты из трёх разных традиций.
- Международные рекомендации 2019 года описывают единое расстройство развития координации без деления на формы.
- Кинетическая и кинестетическая формы — язык нейропсихологии Лурии, изначально про апраксию у взрослых после повреждения мозга.
- Артикуляционная диспраксия — самостоятельное речевое явление с непостоянными, невоспроизводимыми ошибками.
- От дизартрии её отличает то, что сила и тонус мышц сохранны, а ломается планирование последовательности.
- Общее у всех вариантов: замысел действия сохранён, ломается сборка движения, поэтому тренировка силы почти ничего не даёт.
- Полезнее спрашивать не «какой у нас вид», а какой профиль трудностей и что из него следует для занятий.
- Названием формы не определяются ни тяжесть, ни прогноз, ни выбор метода.
Частые вопросы
Сколько всего видов диспраксии?
Единого числа нет. Международные рекомендации описывают одно расстройство развития координации без деления на формы, а перечисляемые в интернете виды взяты из нейропсихологической и логопедической традиций.
Чем кинетическая форма отличается от кинестетической?
При кинестетической страдает обратная связь от тела: поза для действия подбирается наощупь. При кинетической ломается переключение между элементами движения, действие рассыпается или застревает.
Эти названия пишут в медицинской карте?
В карте появляется код действующей классификации, а нейропсихологические формулировки остаются внутри заключения специалиста и юридической силы диагноза не имеют.
Артикуляционная диспраксия — это то же самое?
Нет, это про движения органов речи. Главный признак — непостоянство: одно и то же слово произносится каждый раз по-новому, а длинные слова даются заметно хуже коротких.
Помогут ли упражнения на силу мышц?
При этих состояниях мышцы обычно работают нормально, а ломается сборка движения. Поэтому силовые упражнения сами по себе картину почти не меняют.
Диспраксия проходит с возрастом?
Международные рекомендации описывают её как состояние, которое во многом сохраняется во взрослом возрасте. Лучший результат дают занятия, привязанные к конкретным задачам жизни, а не абстрактные упражнения.
Как отличить неловкость от невнимательности?
По тому, что происходит при полном сосредоточении. При невнимательности собранное движение выполняется нормально, при расстройстве координации остаётся неловким и тогда, когда внимание целиком на нём.
Что спросить у специалиста вместо названия вида?
Что именно даётся хуже — крупная моторика, мелкая, речь, планирование последовательностей; и что из этого профиля следует для занятий в ближайшие месяцы.
Если названия формы нет в международных документах, они бесполезны?
Не обязательно. Как язык описания профиля они бывают полезны специалисту. Проблема начинается там, где название начинает работать как диагноз или как обоснование конкретной методики.
Существует ли диспраксия у взрослых?
Да, и в двух смыслах сразу: как сохранившееся с детства расстройство координации и как апраксия — распад уже сформированных действий после повреждения мозга. Это разные ситуации, и путать их не стоит.
Источники
- Blank R et al. International clinical practice recommendations on the definition, diagnosis, assessment, intervention, and psychosocial aspects of developmental coordination disorder. Dev Med Child Neurol, 2019;61(3):242-285 — международные рекомендации по определению и диагностике расстройства развития координации
- Murray E et al. Differential diagnosis of children with suspected childhood apraxia of speech. J Speech Lang Hear Res, 2015;58(1):43-60 — дифференциальная диагностика детской апраксии речи
- Iuzzini-Seigel J et al. A Tool for Differential Diagnosis of Childhood Apraxia of Speech and Dysarthria in Children: A Tutorial. Lang Speech Hear Serv Sch, 2022;53(4):926-946 — разведение детской апраксии речи и дизартрии
- Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: сопутствующие нарушения развития при СДВГ
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.
