Диспраксия: что это простыми словами

Диспраксия — устойчивые трудности с освоением и выполнением координированных движений, которые заметно мешают повседневной жизни и не объясняются другой болезнью; в диагностике она называется расстройством развития координации и кодируется по МКБ-10 рубрикой F82. Чаще всего в литературе цитируется распространённость 5–6 % детей при разбросе оценок от 2 до 20 %.

Разбираем, почему у состояния два названия и какое из них используется в документах, как оно выглядит в каждом возрасте от дошкольного до взрослого, какие четыре критерия должны выполняться для диагноза, насколько это часто, что диспраксией не является, почему она часто идёт рядом с СДВГ, кто ставит диагноз, что показали международные рекомендации о помощи и что делать в школе и дома.

Содержание

• Два названия одного состояния
• Как это выглядит
• Четыре критерия диагноза
• Сколько таких детей в классе
• С чем диспраксию путают
• Соседство с другими расстройствами развития
• Почему движение так и не становится автоматическим
• Кто ставит диагноз и как
• Что помогает
• Чего лучше избегать
• Школа и быт: что реально помогает
• Что не помогает, хотя предлагается часто
• Подростки и взрослые
• Слова, которыми это объясняют ребёнку
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Два названия одного состояния

Диспраксия — устойчивые трудности с освоением и выполнением координированных движений, которые заметно мешают в повседневной жизни и не объясняются другой болезнью или недостатком возможностей научиться.

Слово «диспраксия» — бытовое и школьное; в диагностике чаще используется другое название: расстройство развития координации. В МКБ-10, действующей в России, состояние кодируется рубрикой F82 — «Специфическое расстройство развития моторной функции».

Оба названия обозначают одно, и разница в них историческая: «диспраксия» пришла из практики и прижилась в разговоре родителей и педагогов, а «расстройство развития координации» — принятый в исследованиях и руководствах термин.

Главное, что стоит понять сразу: это не про лень, не про недостаток тренировки и не про «перерастёт». Это расстройство развития нервной системы, такое же по природе, как СДВГ или дислексия, только затрагивающее движение.

Как это выглядит

Проявления зависят от возраста, и именно поэтому диспраксию часто замечают поздно: в каждом возрасте она маскируется под что-то своё.

Есть и общие черты, не привязанные к возрасту. Освоение нового движения занимает несоразмерно много времени, и то, что сверстники схватывают за несколько попыток, требует десятков. Навык плохо переносится: научившись завязывать шнурки на одних ботинках, ребёнок не справляется с другими. Утомляемость выше: движение, ставшее у сверстников автоматическим, здесь по-прежнему требует внимания, а внимание — ресурс.

Четыре критерия диагноза

Международные клинические рекомендации формулируют четыре условия, и все они должны выполняться.

Первое. Освоение и выполнение координированных двигательных навыков существенно ниже ожидаемого для возраста — при том, что возможности научиться были достаточными.

Второе. Дефицит двигательных навыков значимо и стойко мешает повседневной жизни, соответствующей возрасту, — самообслуживанию, передвижению — и сказывается на школьной продуктивности, на подготовке к профессии, на досуге и игре.

Третье. Двигательные трудности не объясняются лучше другим медицинским, неврологическим, психологическим или социальным состоянием либо культурными обстоятельствами.

Четвёртое. Начало проявлений — в детстве, хотя выявляют их нередко только в подростковом или взрослом возрасте.

Второй пункт здесь ключевой и чаще всего решает дело. Неловкость сама по себе диагнозом не является: она становится им тогда, когда мешает жить — портит письмо, отрезает от игр со сверстниками, делает утро сражением с одеждой.

Сколько таких детей в классе

Оценки распространённости расходятся сильно — в зависимости от того, какие пороги используют исследователи. Международные рекомендации приводят диапазон от 2 до 20 %, отмечая, что чаще всего в литературе цитируются 5–6 % детей.

Более осторожная формулировка из того же документа полезнее для практики: не менее 2 % людей с обычным интеллектом испытывают тяжёлые последствия в повседневной жизни, и ещё около 3 % имеют ту или иную степень функциональных ограничений.

Даже нижняя граница означает, что в среднем классе есть ребёнок, которому это мешает всерьёз. При этом диагноз в России ставится редко: состояние известно педагогам и родителям гораздо хуже, чем СДВГ или дислексия.

С чем диспраксию путают

Разграничение здесь важно, потому что «неуклюжий ребёнок» — описание, под которое подходит слишком многое.

Не низкий интеллект. Диспраксия относится к людям с обычным интеллектом; критерии прямо исключают случаи, где трудности объясняются общим отставанием.

Не результат недостатка занятий. Первый критерий требует, чтобы возможности научиться были достаточными: если ребёнка не учили кататься на велосипеде, речь не о диспраксии.

Не неврологическое заболевание с поражением. Детский церебральный паралич, последствия травм, мышечные заболевания — отдельные состояния, и третий критерий требует их исключить.

Не нарушение зрения или слуха. Ребёнок, который плохо видит, промахивается мимо предметов по другой причине.

Не общая медлительность. Медлительный ребёнок делает всё ровно и медленно; при диспраксии страдает точность и координация, а не только темп.

Не «мальчишеская неуклюжесть». Второй критерий отделяет вариант нормы от расстройства: если это не мешает жить, диагноза нет.

Соседство с другими расстройствами развития

Международные рекомендации формулируют это прямо: расстройство развития координации — самостоятельное расстройство развития, которое может сочетаться и часто сочетается с другими нейроразвитийными и нейроповеденческими состояниями. В перечень чаще всего попадают СДВГ, специфические нарушения речи, нарушения обучаемости, расстройства аутистического спектра и дислексия.

Механизм сочетания тот же, что и у прочих расстройств развития: общее время созревания нервной системы и частично перекрывающаяся основа. Одно не вызывает другого — они разворачиваются рядом.

Практических следствий два, и оба существенны.

Первое: одно маскирует другое. Ребёнок с СДВГ, который плохо пишет, обычно получает объяснение «не старается» — и диспраксию не ищут. Ребёнок с диспраксией, который избегает заданий, где нужна ловкость, выглядит невнимательным.

Второе: помощь складывается. Если есть оба состояния, работа только с одним даёт половинчатый результат. Разбор того, как трудности с письмом при СДВГ выглядят и чем отличаются от нарушений обучаемости, — в материале «Нарушения обучаемости при СДВГ: чтение, письмо, математика».

Почему движение так и не становится автоматическим

Понимание механизма меняет отношение к происходящему, поэтому стоит сказать о нём отдельно.

Любое освоенное движение проходит путь от осознанного к автоматическому. Сначала человек думает над каждым элементом — куда поставить ногу, как повернуть кисть, — и это занимает всё внимание. Затем движение сворачивается в единый блок, выполняется без участия сознания, и внимание освобождается для другого. Именно поэтому взрослый может идти и разговаривать одновременно, а годовалый ребёнок, делая первые шаги, не может ничего кроме.

При диспраксии второй этап идёт медленно и неполно. Движение осваивается, но не сворачивается в автоматический блок: оно продолжает требовать внимания годами после того, как у сверстников стало фоновым.

Из этого следуют почти все наблюдаемые особенности. Утомляемость — потому что на бытовые действия тратится ресурс внимания, который у других идёт на другое. Ухудшение при спешке и волнении — потому что внимание, необходимое движению, отвлекается. Провал при совмещении — вопрос, заданный во время одевания, буквально забирает ресурс, на котором одевание держится. Плохой перенос навыка — сворачивания в общий блок не произошло, и похожая задача остаётся новой.

И отсюда же — практическое правило, которое помогает больше прочих: не добавлять к движению вторую задачу. Не разговаривать во время одевания, не торопить во время письма, не задавать вопросов во время еды. Это не потакание: это освобождение того самого ресурса, без которого движение не получается.

Кто ставит диагноз и как

Диагноз ставит врач — детский невролог или психиатр — с участием специалистов, оценивающих двигательные навыки: эрготерапевта, специалиста по адаптивной физкультуре, нейропсихолога.

Оценка строится из трёх частей. Стандартизованная проверка двигательных навыков — специальные тесты, где результат сравнивается с возрастной нормой. Сведения о повседневной жизни — от родителей и школы: что именно не получается, как долго, насколько мешает. Исключение других причин — осмотр, при необходимости обследования, чтобы отсечь неврологические и мышечные заболевания.

Инструментального теста «на диспраксию» не существует: как и при других расстройствах развития, диагноз клинический. Магнитно-резонансная томография назначается не для подтверждения, а для исключения другого, и нормальный результат диагноз не отменяет.

Что полезно принести на приём: образцы письма за разные периоды, видео, где видно, как ребёнок бегает или одевается, характеристику от учителя физкультуры, перечень конкретных бытовых задач, которые не даются.

Что помогает

Международные рекомендации 2019 года — это 35 рекомендаций, из которых восемь опираются на доказательства, а пять из этих восьми касаются именно помощи. Общая линия в них одна.

Работа идёт от задачи, а не от «общего развития моторики». Подходы, ориентированные на конкретную деятельность и на участие в жизни, показали себя лучше, чем упражнения на абстрактные двигательные качества. Проще говоря: если ребёнку нужно научиться завязывать шнурки, учат завязывать шнурки, а не развивают «мелкую моторику вообще».

Ребёнок учится решать двигательную задачу осознанно. В подходах этого типа он не повторяет за взрослым, а разбирает: что я хочу сделать, как я это сделаю, делаю, сработало ли. Этот способ переносится на новые задачи лучше, чем натренированное движение.

Активные видеоигры — как дополнение. Отдельная новая рекомендация признаёт их полезными в качестве дополнения к занятиям, ориентированным на деятельность и участие, а не вместо них.

Помощь индивидуализируется. Рекомендации подчёркивают, что единственно верного подхода нет: программа строится по результатам оценки, а не по названию метода.

Оценивают результат по участию в жизни. Не по баллам двигательного теста, а по тому, стало ли легче в школе, в игре, в быту.

Отдельно стоит сказать про почерк: он страдает при диспраксии почти всегда и чаще всего именно с ним семья приходит к специалисту. Разбор того, как трудности с письмом выглядят при СДВГ и когда за ними стоит отдельное нарушение, — в материале «Ребёнок с СДВГ в школе». Что известно о влиянии физических упражнений на исполнительные функции при нейроотличиях — в материале «Физические упражнения улучшают ключевые симптомы СДВГ».

Как физическая активность вообще влияет на состояние при нейроотличиях и что из неё имеет доказательства — в книге «Физическая активность и СДВГ».

Чего лучше избегать

Требования «просто старайся». Ребёнок и так тратит на движение больше ресурса, чем сверстники.

Публичного сравнения. Физкультура и уроки труда — места, где диспраксия видна всем, и именно там формируется избегание.

Тренировки ради тренировки. Многократное повторение движения без связи с реальной задачей даёт меньше, чем работа над самой задачей.

Отказа от физической активности вообще. Избегание закрепляет отставание и бьёт по здоровью; правильный ход — подобрать вид активности, где координационные требования ниже: плавание, бег, силовые упражнения, а не командные игры с быстрой сменой обстановки.

Ожидания, что «перерастёт». Международные рекомендации впервые включили отдельный раздел про подростков и взрослых именно потому, что состояние сохраняется.

Школа и быт: что реально помогает

Уменьшить объём ручного письма. Печать на клавиатуре, готовые бланки, распечатка конспекта — не поблажка, а обход того, что не работает.

Дать больше времени. На письменные работы, на переодевание к физкультуре, на сборы.

Изменить, а не отменить физкультуру. Освобождение закрепляет избегание; индивидуальные задания и виды активности с низкими координационными требованиями — работают.

Упростить быт. Одежда без мелких застёжек, обувь на липучках, посуда и приборы, которые не требуют точности.

Разбивать сложные действия. Одевание, сбор портфеля, накрывание на стол — по шагам, с одной и той же последовательностью.

Не совмещать с разговором. Движение при диспраксии требует внимания, и вопрос, заданный во время одевания, сбивает всё.

Отделить оценку знаний от оценки почерка. Иначе предметная отметка измеряет моторику.

Что не помогает, хотя предлагается часто

Вокруг двигательных трудностей у детей сложился рынок, и стоит назвать вещи, у которых доказательной базы нет.

Общеразвивающие упражнения без связи с задачей. Международные рекомендации отдают предпочтение подходам, ориентированным на конкретную деятельность и участие. Тренировка «моторики вообще» переносится на реальные задачи хуже, чем работа над самими задачами.

Методы, обещающие «дозреть» нервную систему целиком. Различные системы упражнений, представляемые как воздействие на созревание мозга, доказательств уровня, сопоставимого с задаче-ориентированными подходами, не имеют.

Аппаратные и сенсорные процедуры как основной метод. Они встречаются в предложениях центров, но в перечень того, что рекомендации выделяют по доказательствам, не входят.

Ноотропы и добавки. Влияния на освоение двигательных навыков за ними не показано.

Массаж как лечение. Он может быть приятен и полезен для мышечного напряжения, но освоению координированных движений не учит: навык формируется при выполнении, а не при пассивном воздействии.

Общая проверка простая: если метод не привязан к конкретному навыку, который ребёнку нужен, — это повод спросить, на каких данных он основан. Рекомендации прямо подчёркивают, что единственно верного подхода нет и программа строится по результатам оценки, а не по названию метода.

Подростки и взрослые

Рекомендации 2019 года стали первыми международными, где отдельно рассмотрены подростки и взрослые. Это отражает главное изменение во взгляде на состояние: оно не исчезает с возрастом.

У взрослых на первый план выходят не сами двигательные трудности, а то, что вокруг них наросло. Избегание целых областей жизни: вождения, спорта, готовки, ремонта. Организационные трудности — планирование последовательности действий страдает не только в движении. Усталость от того, что бытовые действия так и не стали автоматическими. И самооценка, сложившаяся из многолетнего опыта быть тем, у кого не получается.

Практически полезно знать две вещи. Первая: диагноз во взрослом возрасте возможен, и он объясняет многое из прошлого — четвёртый критерий прямо допускает выявление в подростковом и взрослом возрасте. Вторая: помощь во взрослом возрасте тоже работает, и строится она так же — от конкретной задачи, которую человек хочет освоить, а не от абстрактной моторики.

Слова, которыми это объясняют ребёнку

Объяснение нужно, и лучше простое.

Назвать причину. «Твой мозг дольше учится управлять движениями. Это не про старание и не про ум».

Отделить от способностей. Диспраксия не связана с интеллектом, и ребёнку важно услышать это прямо, потому что школьный опыт говорит ему обратное.

Признать, что это трудно. Не «да ладно, у всех бывает», а «да, тебе на это нужно больше сил, чем другим, — это правда».

Показать, что есть план. Что именно будем осваивать, в каком порядке и как поймём, что получилось.

Не превращать в оправдание. Разница тонкая, но важная: «мне трудно, поэтому мы делаем это по-другому» и «мне трудно, поэтому я не буду» — не одно и то же.

О том, как устроена самооценка ребёнка, у которого что-то устойчиво не получается, и почему она страдает сильнее знаний, — в материале «СДВГ и самооценка у ребёнка».

Коротко: главное

• Диспраксия и расстройство развития координации — одно и то же; в МКБ-10 это рубрика F82.
• Это расстройство развития нервной системы, а не следствие лени или недостатка тренировки.
• Чаще всего цитируемая распространённость — 5–6 % детей, при разбросе оценок от 2 до 20 %.
• Не менее 2 % людей с обычным интеллектом испытывают тяжёлые последствия в повседневной жизни, ещё около 3 % — умеренные.
• Для диагноза нужны все четыре критерия, и решающим обычно оказывается второй — стойкое вмешательство в повседневную жизнь.
• Освоение нового движения занимает несоразмерно много времени, а навык плохо переносится на похожие задачи.
• Состояние часто сочетается с СДВГ, нарушениями речи и обучаемости, расстройствами аутистического спектра и дислексией.
• Инструментального теста не существует: диагноз клинический, обследования назначают для исключения другого.
• Помощь строится от конкретной задачи, а не от развития абстрактной моторики.
• Активные видеоигры признаны полезными как дополнение к занятиям, ориентированным на деятельность, а не вместо них.
• Международные рекомендации 2019 года впервые отдельно рассмотрели подростков и взрослых: состояние с возрастом не исчезает.

Частые вопросы

Источники

• Blank R et al. International clinical practice recommendations on the definition, diagnosis, assessment, intervention, and psychosocial aspects of developmental coordination disorder. Dev Med Child Neurol, 2019;61(3):242-285 — международные клинические рекомендации EACD: определение, критерии, распространённость 5–6 %, подходы к помощи
• Johnston LM Appraisal of Clinical Practice Guideline: International clinical practice recommendations on the definition, diagnosis, assessment, intervention and psychosocial aspects of developmental coordination disorder. J Physiother, 2022;68(1):75 — независимая оценка качества тех же клинических рекомендаций
• Child AE et al. A Cognitive Dimensional Approach to Understanding Shared and Unique Contributions to Reading, Math, and Attention Skills. J Learn Disabil, 2019;52(1):15-30 — рабочая память и совместная встречаемость трудностей чтения, счёта и внимания
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: сочетание СДВГ с другими расстройствами развития
• МКБ-10, рубрика F82 — «Специфическое расстройство развития моторной функции» в блоке F80–F89
• Приказ Минздрава России от 27.05.1997 № 170 — введение МКБ-10 в России с 1 января 1999 года

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич