Тормозят ли препараты от СДВГ рост и меняют ли личность ребёнка

Влияние на рост описано и измерено, но размеры эффектов малы, а «изменение личности» почти всегда означает, что схему нужно пересмотреть. Метаанализ 18 исследований на 4868 участниках нашёл значимую разницу по Z-показателям роста и массы — с оговоркой авторов, что клиническое значение, возможно, минимально.

Разбираем оба страха по отдельности: что именно измерено про рост, что показало самое длинное наблюдение, что стоит за «стал не собой» и как выглядит рабочий порядок действий.

Содержание

• В чём ошибка
• Что известно про рост
• Что показало самое длинное наблюдение
• Откуда взялась вторая половина страха
• С чем сравнивать эти цифры
• Чем эти страхи вредят
• Как выглядит рабочий вариант
• Что делать, если решение уже принято
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

В чём ошибка

Два страха, с которыми родители приходят на приём, звучат одинаково категорично: «от этих таблеток ребёнок не вырастет» и «он станет овощем, это уже будет не он».

Оба построены по одной схеме: реальное наблюдение доведено до абсолюта. Влияние на рост действительно описано, но измерено — и измеренное совсем не похоже на «не вырастет». Изменение поведения на препарате тоже бывает, но то, что называют «стал не собой», в большинстве случаев указывает не на смену личности, а на то, что схему нужно пересматривать, и это делает врач.

Ошибка не в том, что родители беспокоятся, — беспокоиться уместно. Ошибка в том, что вопрос формулируется как «да или нет», тогда как ответ на него количественный. «Влияет ли на рост» и «насколько влияет» — два разных вопроса, и только второй позволяет что-то решить.

Что известно про рост

Основной источник — систематический обзор и метаанализ 2021 года, посвящённый длительному, дольше шести месяцев, приёму метилфенидата. В него вошли восемнадцать исследований и 4868 участников.

Результат: значимая разница «до и после» по Z-показателям роста со стандартизованным размером эффекта 0,27 и массы тела с размером 0,33. Наибольшее влияние на массу приходится на первые двенадцать месяцев, на рост — на первые двадцать четыре–тридцать месяцев.

Дальше — то, что в пересказах теряется. Авторы прямо пишут: размеры эффектов малы, и клиническое значение, возможно, минимально. Значимого влияния дозы, лекарственной формы, возраста и того, принимал ли ребёнок препараты раньше, как модераторов найти не удалось. Данные о сроках полового созревания ограничены.

Что показало самое длинное наблюдение

Второй источник — наблюдение участников исследования MTA до возраста двадцати пяти лет. Здесь измерялся уже взрослый рост, а не темпы прибавки.

Взрослый рост в группе СДВГ оказался на 1,29 сантиметра ниже, чем в группе сверстников без диагноза. Внутри самой группы СДВГ подгруппа с постоянным или прерывистым приёмом препаратов была ниже подгруппы с минимальным приёмом на 2,55 сантиметра, а среди принимавших постоянный приём давал минус 2,36 сантиметра по сравнению с прерывистым.

При этом различий по тяжести симптомов между этими подгруппами не нашлось.

Два уточнения, без которых эти числа читаются неверно. Первое: данные наблюдательные. Подгруппы складывались не случайным распределением, а решениями семей и врачей, и подгруппа, принимавшая препараты постоянно, могла отличаться исходно. Второе: величина. Два с половиной сантиметра — это разница, которую человек в жизни не замечает, и её стоит сравнивать не с нулём, а с тем, что даёт нелечёный СДВГ. Полный разбор исследования — в материале исследование MTA.

Откуда взялась вторая половина страха

Формулировка «станет овощем» опирается на наблюдение, которое действительно бывает: ребёнок на препарате выглядит притихшим, менее эмоциональным, «выключенным».

Это не описание того, как работает правильно подобранная терапия. Обычно за такой картиной стоит одно из трёх, и все три — повод для разговора с врачом, а не для выводов о личности.

Доза не подобрана. Избыточная выраженность эффекта проявляется именно так, и решение здесь принимает врач.

Действие вещества заканчивается. Спад к вечеру со снижением настроения и раздражительностью описан и обсуждается на приёме как отдельная тема.

Под симптомами лежит что-то ещё — тревога, расстройство настроения, сопутствующее состояние, которое стало заметнее, когда ушла гиперактивность.

Есть и четвёртый вариант, самый частый и самый обидный. Ребёнок стал спокойнее, и семье непривычно: то, что раньше выглядело как живость, было импульсивностью, и его отсутствие читается как потеря характера. Это не изменение личности, а изменение уровня шума вокруг неё.

С чем сравнивать эти цифры

Числа сами по себе ничего не решают: два сантиметра — это много или мало, зависит от того, с чем сравнивать. Сравнивать разумно с тремя вещами.

С разбросом нормы. Рост человека определяется в первую очередь генетикой и питанием, и естественный разброс между людьми одного возраста измеряется десятками сантиметров. Эффект, о котором идёт речь, лежит внутри погрешности бытового измерения.

С тем, что даёт нелечёный СДВГ. В том же наблюдении MTA участники к восьмому году были хуже группы сверстников без диагноза по 91 % измеренных переменных: успеваемость, поведение, социальные исходы. Это другая шкала последствий, и она несопоставима с сантиметрами.

С обратимостью. Влияние на массу тела заметнее в первый год и связано в основном со снижением аппетита — то есть с тем, на что можно повлиять питанием, режимом еды и корректировкой схемы врачом. Взрослый рост — исход итоговый, но и по нему разница исчисляется единицами сантиметров.

Из этого не следует, что беспокоиться не о чем. Следует, что беспокойство разумно конвертировать в конкретное действие — контроль на приёмах, — а не в отказ от лечения.

Чем эти страхи вредят

Первое — отложенным решением. Пока семья взвешивает «а вдруг не вырастет», проходят годы школы, в которые ребёнок накапливает опыт неуспеха. Цена этого опыта не измеряется в сантиметрах.

Второе — самостоятельными перерывами. Родители, услышавшие про рост, нередко делают паузы в приёме, не обсуждая это с врачом. Решение о перерывах существует и обсуждается — но оно принимается врачом с учётом того, как ребёнок учится и что происходит вне школы; разбор — в материале когда пробуют снизить или отменить препарат.

Третье — молчанием о побочных эффектах. Родитель, боящийся, что терапию отменят, иногда не рассказывает про снижение аппетита или про вечерний спад. Между тем именно эти сведения и позволяют врачу изменить схему.

Четвёртое — переносом страха на ребёнка. Дети слышат разговоры и делают вывод, что с ними делают что-то опасное. Это отдельно ухудшает и приверженность, и самооценку.

Как выглядит рабочий вариант

Первое — контроль вместо тревоги. Рост, вес и аппетит измеряются на приёмах, и это не формальность, а именно тот инструмент, который позволяет заметить проблему рано. По данным метаанализа, влияние на массу заметнее в первый год, на рост — в первые два-три; это и есть период, когда контроль особенно важен.

Второе — прямой разговор о том, что беспокоит. Вопрос «насколько это повлияет на рост» уместен на приёме, и у врача есть на него количественный ответ.

Третье — оценка результата по жизни, а не по спокойствию. Признак хорошо подобранной терапии — не тишина в доме, а то, что ребёнок доводит начатое до конца, справляется с уроками и остаётся собой в общении. Если он притих и потерял интерес ко всему, это повод для пересмотра, а не для смирения.

Четвёртое — знание про то, что уже проверено. Страх, что стимуляторы «подсаживают», в самом длинном исследовании подтверждения не получил: употребление веществ у подростков-участников не было связано ни с исходной группой, ни с приёмом препаратов, ни с накопленной за восемь лет терапией.

Что вообще применяется при СДВГ у детей в России и с какими оговорками, собрано в материале что назначают при СДВГ в России, а сводка доказанного — в материале лечение СДВГ у детей: что доказано.

Что делать, если решение уже принято

Если терапия начата и появились сомнения, порядок действий простой.

Записать наблюдения. Что изменилось, когда именно, в какое время суток. Дневник на две недели даёт врачу больше, чем часовой рассказ по памяти.

Не менять ничего самостоятельно. Пропуски и перерывы без обсуждения делают картину нечитаемой: непонятно, что было эффектом препарата, а что — его отсутствия.

Прийти с вопросами, а не с выводом. Разница между «мне кажется, доза великовата, вот наблюдения» и «мы решили отменить» существенна для того, что произойдёт дальше.

И обсудить контрольные точки: когда следующее взвешивание, что считаем сигналом, при каких изменениях звоним раньше.

Отдельно стоит договориться, кто ещё наблюдает. Учитель видит ребёнка в другой обстановке и замечает то, чего не видно дома: как он работает на уроке, как ведёт себя на перемене, в какое время суток становится хуже. Короткий вопрос учителю раз в месяц даёт врачу независимую точку зрения, которая ценнее домашних впечатлений, потому что учитель не знает, меняли ли схему.

Родителю, который принимает решение впервые и хочет понимать логику врача, а не список страхов, помогает книга «СДВГ у ребёнка: гид для родителей». Практическая сторона побочных эффектов и того, как о них говорить, разобрана в материале стимулирующие препараты при СДВГ.

Коротко: главное

• Метаанализ длительного приёма метилфенидата: 18 исследований, 4868 участников.
• Значимая разница по Z-показателям роста (размер эффекта 0,27) и массы тела (0,33).
• Влияние на массу заметнее в первые 12 месяцев, на рост — в первые 24–30 месяцев.
• Вывод авторов: размеры эффектов малы, клиническое значение, возможно, минимально.
• Наблюдение MTA до 25 лет: взрослый рост в группе СДВГ ниже на 1,29 см, у постоянно принимавших — ниже ещё на 2,36 см.
• Различий по тяжести симптомов между подгруппами с разным приёмом не найдено, а сами данные наблюдательные.
• «Стал не собой» обычно означает неподобранную дозу, спад к вечеру или сопутствующее состояние — всё это обсуждается с врачом.

Частые вопросы

Источники

• Carucci S et al. Long term methylphenidate exposure and growth in children and adolescents with ADHD. A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev, 2021;120:509-525 — метаанализ длительного приёма метилфенидата и роста: 18 работ, 4868 участников
• Swanson JM et al. Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder: symptom persistence, source discrepancy, and height suppression. J Child Psychol Psychiatry, 2017;58(6):663-678 — наблюдение MTA до 25 лет: взрослый рост и подгруппы по приёму
• Molina BS et al. Adolescent substance use in the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) (MTA) as a function of childhood ADHD, random assignment to childhood treatments, and subsequent medication. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2013;52(3):250-63 — употребление веществ не связано с накопленной стимуляторной терапией
• Cortese S et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2018 — сетевой метаанализ: эффективность и переносимость препаратов при СДВГ
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — консенсус: 208 подтверждённых данными выводов

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич