Почему в России СДВГ ставят в разы реже: цена строгих критериев МКБ-10

Разрыв в статистике объясняется прежде всего разницей измерительного инструмента: метарегрессия 102 исследований на 171 756 участниках показала, что изменчивость оценок задаётся критериями, источником информации и требованием нарушения, а не географией. Критерии МКБ-10, по которым ведётся российская документация, требуют одновременно невнимательности и гиперактивности и исключают диагноз при тревожном расстройстве, расстройстве настроения и аутизме.

Разбираем, что показали два метаанализа распространённости, чем именно критерии МКБ-10 строже критериев DSM, какие группы из-за этого остаются без диагноза, чего строгость критериев не объясняет и что изменил бы переход на МКБ-11.

Содержание

• Дело не в стране, а в линейке
• Что требует МКБ-10 сверх того, что требует DSM
• Кто выпадает из-за этих различий
• Чего строгость критериев не объясняет
• Почему из этого не следует, что в России «всё плохо»
• Откуда берутся цифры, которыми меряют разрыв
• Что меняет МКБ-11
• Что из этого следует лично вам
• Когда стоит добиваться повторного разговора
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Дело не в стране, а в линейке

Самый распространённый способ объяснить разрыв — сказать, что в России СДВГ «не признают» или что российские дети другие. Оба объяснения проверены и не подтверждаются.

Метарегрессия 2007 года на 102 исследованиях и 171 756 участниках из всех регионов мира дала объединённую распространённость 5,29 %. Разброс между отдельными работами был огромным, и авторы разобрали, чем он объясняется. Значимыми оказались четыре вещи: какие диагностические критерии применяли, у кого спрашивали, требовали ли наличия нарушения и география. Причём география объясняла различия только между Северной Америкой и Африкой с Ближним Востоком, а между Европой и Северной Америкой значимых различий не нашли вовсе.

Обновление 2014 года на 154 работах пошло дальше и проверило время: связи года исследования с оценками нет, географического положения — тоже. И отдельно: за три десятилетия нет данных о том, что число детей, отвечающих критериям, выросло, если диагностическая процедура стандартизована.

Вывод из двух работ один и он неудобен для обеих сторон спора. Разница в статистике — это в первую очередь разница в измерительном инструменте, а не в детях. Именно инструмент в России другой.

Что требует МКБ-10 сверх того, что требует DSM

Российская медицинская документация ведётся по МКБ-10, рубрика F90 «Гиперкинетические расстройства». Диагностические критерии для научных исследований этой классификации устроены заметно строже, и различий три.

Первое: требуются оба домена одновременно. По МКБ-10 нарушенное внимание и гиперактивность должны присутствовать вместе. Ребёнок, у которого выражена невнимательность без гиперактивности, критериям гиперкинетического расстройства не отвечает. В DSM-5 такой вариант существует как отдельный — с преобладанием невнимательности, и по разным оценкам это самая многочисленная группа, особенно среди девочек и среди взрослых.

Второе: наличие в нескольких ситуациях. Признаки должны отмечаться более чем в одной обстановке — дом, класс, клиника. Формально похожее требование есть и в DSM-5, но в МКБ-10 оно сформулировано как условие объективного наблюдения, а не как сумма сообщений разных информантов.

Третье, и самое существенное: критерий исключения. По МКБ-10 диагноз не ставится, если картина отвечает критериям общего расстройства развития, тревожного расстройства, тревожного расстройства в связи с разлукой, расстройства настроения или шизофрении. В DSM-5 наоборот: сочетанные диагнозы разрешены, и возможность ставить СДВГ вместе с расстройством аутистического спектра введена там прямо.

Отдельно про возраст. МКБ-10 говорит, что гиперкинетические синдромы всегда возникают рано в развитии — обычно в первые пять лет жизни. DSM-5 требует появления признаков до двенадцати лет.

Кто выпадает из-за этих различий

Различия на бумаге превращаются в конкретные группы людей, которые остаются без диагноза.

Дети с невнимательностью без гиперактивности. Самая большая группа. Тихий ребёнок, который смотрит в окно, не мешает никому и потому не попадает даже на первичный приём. Как это выглядит у девочек, разобрано в материале маскировка СДВГ у женщин.

Люди с тревогой или депрессией. По букве МКБ-10 сопутствующее тревожное или депрессивное расстройство исключает диагноз. На практике врач может рассудить иначе, но формальная рамка работает против сочетанного диагноза — а сочетание встречается часто.

Люди с расстройством аутистического спектра. До DSM-5 их не ставили нигде, после — ставят везде, кроме систем, работающих по МКБ-10. Разбор сочетания — СДВГ и аутизм: одно и то же?

Взрослые. Здесь к строгости критериев добавляется организационная причина: рубрика F90 находится в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте», и взрослая служба к ней исторически не обращается. Разбор — в материале почему взрослым не ставят СДВГ.

Чего строгость критериев не объясняет

Было бы неправдой сводить всё к классификации. У разрыва есть вторая половина, и она организационная.

Кто ставит диагноз. F90 относится к психиатрической компетенции, а первым ребёнка обычно смотрит невролог — к нему проще попасть и он не вызывает страха. Разбор разделения — детский невролог или психиатр.

Опасение психиатрического диагноза. Часть семей не доходит до специалиста из-за представлений об учёте и последствиях. Что из этих опасений обосновано, разобрано в материале психиатр в частной клинике или в ПНД.

Отсутствие клинической рекомендации. Действующей клинической рекомендации по СДВГ в российском рубрикаторе нет, и единого порядка действий у врача тоже нет — см. материал есть ли в России клинические рекомендации по СДВГ.

Альтернативные формулировки. Место диагноза в карте нередко занимают устаревшие обозначения, которых в действующей классификации нет: ММД, ПЭП и «гипервозбудимость».

Почему из этого не следует, что в России «всё плохо»

Тут стоит остановиться, потому что вывод напрашивается неверный.

Строгие критерии — не ошибка сами по себе. Узкое определение снижает число ложных диагнозов: человек, отвечающий критериям МКБ-10, почти наверняка отвечает и критериям DSM-5, а обратное неверно. Гиперкинетическое расстройство по МКБ-10 — это, по сути, более тяжёлая и однородная подгруппа.

Обратная сторона тоже реальна: узкое определение оставляет без помощи людей, у которых нарушение есть, а формальных признаков не хватает.

Что из этого лучше — вопрос не научный, а про цену ошибки. Широкое определение даёт больше помощи и больше избыточных назначений. Узкое — меньше избыточности и больше пропущенных.

И ещё одно, о чём часто забывают: спор о критериях не отменяет самого явления. Вопрос о том, не является ли СДВГ культурным конструктом, ставился прямо и в исследованиях 2005 года, и позже; ответ, который дают перечисленные метаанализы, состоит в том, что распространённость по регионам сопоставима, когда сопоставима методика.

Откуда берутся цифры, которыми меряют разрыв

Отдельная сложность разговора в том, что сравнивают обычно несопоставимые величины, и это стоит держать в голове при чтении любых сопоставлений.

Распространённость — доля людей в популяции, отвечающих критериям. Её получают сплошным или выборочным обследованием: исследователи сами опрашивают детей, родителей и учителей по стандартной процедуре. Именно такие оценки собраны в перечисленных метаанализах.

Учтённая заболеваемость — доля людей, которым диагноз поставлен и зафиксирован в отчётности. Это не измерение явления, а измерение работы системы: сколько людей дошли до врача, скольких он посмотрел и как записал результат.

Разрыв между двумя величинами есть в любой стране, и он всегда в одну сторону: поставленных диагнозов меньше, чем случаев. Различается только размер разрыва, и на него влияют доступность специалиста, порог обращения, устройство отчётности и — как раз то, о чём эта статья, — ширина критериев.

Практическое следствие простое. Фраза «в России СДВГ у стольких-то процентов детей» почти всегда означает второе, а не первое. Сравнивать её с зарубежной цифрой распространённости нельзя: это сравнение количества выданных справок с количеством людей.

Что меняет МКБ-11

Одиннадцатый пересмотр меняет картину заметно. В нём диагноз называется по-другому — 6A05, — и устройство критериев ближе к DSM: варианты с преобладанием невнимательности и с преобладанием гиперактивности существуют, а жёсткого перечня исключающих диагнозов нет.

Практический смысл для России: переход на МКБ-11 в медицинской статистике означал бы автоматический рост числа диагнозов без всякого изменения в детях. Это тот случай, когда статистика меняется вслед за линейкой.

Разбор требований одиннадцатого пересмотра — в материале диагностические требования МКБ-11 к СДВГ, а сравнение систем — МКБ или DSM.

Что из этого следует лично вам

Отсутствие диагноза не означает отсутствия трудностей. Если картина не дотягивает до критериев F90, это не отменяет ни невнимательности, ни её последствий, ни права на помощь. Условия обучения назначаются по факту трудностей, а не по коду диагноза.

Формулировка «не подходит под критерии» — повод спросить, под какие именно. Ответ «нет гиперактивности» относится к МКБ-10 и объясняет ситуацию; ответ «у вас тревога» тоже, и оба стоит услышать прямо.

Тревога и депрессия — не повод закрыть тему. По букве МКБ-10 они исключают диагноз, но лечить их всё равно нужно, и после стабилизации вопрос о внимании можно поставить заново.

Сравнивать себя с зарубежной статистикой бессмысленно. Цифра 5,29 % получена по смешанной методике на детях; переносить её на российскую взрослую выборку нельзя.

Из книг серии этой теме ближе всего выпуск «Только что получил диагноз СДВГ: что дальше».

Когда стоит добиваться повторного разговора

Три ситуации, в которых имеет смысл вернуться к вопросу.

Первичный приём прошёл у невролога, и вопрос о F90 не обсуждался: рубрика относится к психиатрической компетенции.

Диагноз не поставили из-за отсутствия гиперактивности, а трудности с вниманием сохраняются и мешают. Это ровно тот случай, когда объяснение — в устройстве классификации, а не в отсутствии проблемы.

Диагноз не поставили из-за тревоги или сниженного настроения, эти состояния пролечены, а трудности остались. Возвращаться к вопросу после стабилизации — нормальная практика.

Порядок обращения описан отдельно: как получить диагноз СДВГ взрослому и детский психиатр.

Коротко: главное

• Объединённая распространённость по 102 исследованиям и 171 756 участникам — 5,29 %; изменчивость оценок объясняется методикой исследований.
• Между Европой и Северной Америкой значимых различий в распространённости не нашли; география объясняла различия только с Африкой и Ближним Востоком.
• Обновление на 154 работах: ни год исследования, ни географическое положение с оценками не связаны, роста за три десятилетия при стандартной процедуре нет.
• МКБ-10 требует одновременного наличия нарушенного внимания и гиперактивности более чем в одной ситуации.
• Критерий исключения МКБ-10 отсекает диагноз при общем расстройстве развития, тревожных расстройствах, расстройствах настроения и шизофрении.
• DSM-5, напротив, допускает сочетанные диагнозы и с 2013 года разрешает ставить СДВГ вместе с расстройством аутистического спектра.
• Из-за этих различий чаще всего выпадают дети с невнимательностью без гиперактивности, люди с тревогой или депрессией и взрослые.
• Переход на МКБ-11 дал бы рост числа диагнозов без всякого изменения в самих людях: там варианты по преобладанию существуют, а жёсткого перечня исключений нет.

Частые вопросы

Источники

• Polanczyk G et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry, 2007;164(6):942-8 — 102 исследования и 171 756 участников: распространённость 5,29 %, изменчивость объясняется методикой
• Polanczyk GV et al. ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol, 2014 — 154 работы: ни год, ни география с оценками не связаны
• Willcutt EG The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neurotherapeutics, 2012 — метаанализ распространённости по критериям DSM-IV
• МКБ-10, диагностические критерии для научных исследований — F90: требование обоих доменов, ранний возраст, критерий исключения G5

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич