Шкалы Conners, Vanderbilt, WURS и ASRS: чем отличаются опросники при СДВГ

Короткий ответ: ни одна из этих шкал не ставит диагноз — они решают разные задачи на разных этапах. ASRS v1.1 — короткий скрининг для взрослых, отвечающий на вопрос «стоит ли идти к врачу». Conners и CAARS — подробное измерение выраженности симптомов в баллах с нормативами. Vanderbilt — бесплатный детский инструмент с формами для родителя и учителя и встроенным скринингом сопутствующих расстройств. WURS — ретроспективная оценка симптомов детства у взрослого, когда спросить родителей уже не у кого.

Разбираем, что каждая шкала действительно измеряет, что означают проценты чувствительности и специфичности и почему высокий балл сам по себе ничего не доказывает.

Содержание

• Зачем нужны шкалы, если диагноз ставит врач
• Сводная таблица инструментов
• ASRS v1.1: самый доступный скрининг для взрослых
• Conners и CAARS: измерение выраженности
• Vanderbilt: рабочая лошадка детской практики
• WURS: ретроспектива детства
• Что означают чувствительность и специфичность
• Почему высокий балл — ещё не диагноз
• Как шкалы используют на практике
• Шесть ошибок при самостоятельном прохождении
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Зачем нужны шкалы, если диагноз ставит врач

Клиническое руководство NICE NG87 прямо указывает: шкалы и опросники сами по себе не являются достаточным основанием для диагноза СДВГ. Диагноз ставится по клиническим критериям, с подтверждением начала симптомов в детстве, их устойчивости во времени и нарушения функционирования не менее чем в двух сферах жизни.

Зачем тогда шкалы вообще нужны? У них три задачи, и ни одна не сводится к постановке диагноза.

• Скрининг. Отсеять тех, кому обследование не нужно, и выделить тех, кому нужно. Это работа ASRS.
• Структурирование. Шкала не даёт пропустить критерий, о котором на приёме легко забыть спросить. Разбор того, как это выглядит в кабинете, — в материале как врач применяет критерии на практике.
• Измерение динамики. Балл до начала терапии и через несколько месяцев показывает изменение объективнее, чем ощущение «вроде получше».

Сводная таблица инструментов

ASRS v1.1: самый доступный скрининг для взрослых

Adult ADHD Self-Report Scale разработана в сотрудничестве со Всемирной организацией здравоохранения группой Рональда Кесслера и опубликована в 2005 году. Шкала содержит 18 пунктов, соответствующих критериям DSM-IV, а первые шесть вынесены в часть A — это и есть короткий скринер.

Контринтуитивный результат валидизации: шестипунктовый скринер работал лучше полной восемнадцатипунктовой версии. В выборке Национального обследования коморбидности (NCS-R) чувствительность составила 68,7% против 56,3%, специфичность — 99,5% против 98,3%. Причина в том, что шесть отобранных пунктов оказались наиболее дискриминирующими, а остальные добавляли шум.

Практические оговорки:

• Шкала построена на критериях DSM-IV, то есть на формулировках, ориентированных на детское поведение. Почему это проблема для взрослых — в разборе почему критерии DSM-5 критикуют.
• В клинических выборках характеристики другие, чем в популяционных: в условиях первичного звена сообщалось о высокой чувствительности при заметно более низкой специфичности.
• Существует версия ASRS-5, адаптированная под критерии DSM-5.

Conners и CAARS: измерение выраженности

Семейство шкал Кита Коннерса — коммерческие инструменты, распространяемые издателем с руководством по подсчёту и нормативными таблицами. Это принципиальное отличие от бесплатных опросников: результат переводится в T-баллы, то есть сравнивается с возрастной и половой нормой.

• Conners 3 — оценка детей и подростков 6–18 лет. Три формы: родительская, учительская и самоотчёт. Короткие версии содержат соответственно 45, 41 и 41 пункт. В 2022 году вышла обновлённая редакция Conners 4.
• CAARS — версия для взрослых, с формой самоотчёта и формой наблюдателя (партнёр, родитель, близкий). Обновлённая редакция CAARS-2 также вышла в 2022 году.
• Сильная сторона — сопоставление с нормативной выборкой и наличие валидностных шкал, выявляющих непоследовательные и утрированные ответы.
• Слабая сторона — платность и необходимость обученного специалиста для интерпретации. Самостоятельно «пройти Conners в интернете» невозможно: то, что предлагают под этим названием, обычно не является настоящей шкалой.

Vanderbilt: рабочая лошадка детской практики

NICHQ Vanderbilt Assessment Scale — бесплатный инструмент, разработанный при участии Национального института качества детского здравоохранения США. Именно поэтому он широко используется в педиатрической практике. Пройти его можно на странице шкалы Vanderbilt, а более короткий вариант оценки поведения и внимания — на странице теста SNAP.

Родительская форма включает 55 вопросов: все 18 симптомов по критериям DSM плюс скрининг сопутствующих состояний — оппозиционно-вызывающего расстройства, расстройства поведения, тревоги и депрессии — и отдельную шкалу успеваемости и социального функционирования. Учительская форма короче, 43 вопроса.

Расхождение между формами — не дефект, а ценная информация. Ребёнок, у которого трудности видны только дома или только в школе, не соответствует требованию проявлений в двух и более обстановках. Именно поэтому один заполненный бланк не заменяет два. Встроенный скрининг коморбидности — тоже сильная сторона: оппозиционно-вызывающее расстройство сопровождает СДВГ часто, и его разбор есть в материале что такое ОВР.

WURS: ретроспектива детства

Wender Utah Rating Scale решает специфическую задачу взрослой диагностики. Критерии требуют, чтобы симптомы присутствовали в детстве, — но взрослый пациент часто не может это подтвердить: родители умерли, характеристики из школы не сохранились, собственная память избирательна.

WURS просит взрослого оценить, каким он был в детстве, по 61 пункту. Из них 25 признаны наиболее диагностически значимыми — это версия WURS-25 с пороговым значением 36 баллов.

• Оригинальная валидизация при пороге 36 баллов сообщала о чувствительности и специфичности порядка 96%.
• Шведская валидизация WURS-25 дала площадь под ROC-кривой 0,974 при чувствительности 91% и специфичности 92%.
• Главное ограничение — ретроспективность. Воспоминания о детстве искажаются текущим состоянием: депрессия окрашивает прошлое в более мрачные тона, и балл растёт независимо от СДВГ.

Практическое следствие: WURS полезна как дополнение к другим источникам сведений о детстве, а не как их замена. Какой инструмент подходит в конкретной ситуации, разобрано в материале «Тесты на СДВГ: какие бывают и какому верить», а особенности возраста 13–17 лет — в материале «Тест на СДВГ для подростков». Как собирать такие свидетельства, если спросить некого, — тема отдельного разбора.

Что означают чувствительность и специфичность

Эти два числа приводят почти всегда, а понимают редко. На них стоит потратить абзац, потому что без них цифры выше бессмысленны.

• Чувствительность — доля людей с расстройством, которых тест правильно выявил. Чувствительность 0,80 означает, что из 100 человек с СДВГ тест пометит 80, а 20 пропустит.
• Специфичность — доля людей без расстройства, которых тест правильно исключил. Специфичность 0,75 означает, что из 100 человек без СДВГ 25 получат положительный результат ошибочно.
• Порог сдвигает баланс. Снижение порогового балла повышает чувствительность и снижает специфичность, повышение — наоборот. Универсально «точного» порога не существует, он выбирается под задачу.

Почему высокий балл — ещё не диагноз

Есть неочевидный статистический эффект, который объясняет, почему хорошие на вид цифры дают много ложных срабатываний.

Возьмём тест со специфичностью 95% и чувствительностью 90% и применим его к 1000 человек в популяции, где СДВГ встречается примерно у 5% взрослых. Истинно положительных будет около 45, ложноположительных — около 48. То есть чуть больше половины положительных результатов окажутся ошибочными — при отличных характеристиках самого теста.

Отсюда три вывода. Первый: положительный результат — повод для обследования, а не его итог. Второй: чем менее избирательна выборка, тем больше ложных срабатываний. Третий: симптомы, которые измеряют эти шкалы, неспецифичны — невнимательность и беспокойство дают тревожные расстройства, депрессия, нарушения сна, дефицит железа, дисфункция щитовидной железы. Как разводят СДВГ и тревогу — в материале СДВГ и тревожное расстройство: как разделить.

Обратная ошибка тоже встречается: низкий балл при реальном расстройстве. Так бывает при выраженной маскировке, высоком интеллекте и компенсаторных стратегиях — об этом в материалах чек-лист маскированного СДВГ и не подхожу под критерии, но чувствую, что что-то не так. У девочек и женщин это происходит систематически: почему симптомы СДВГ у девочек пропускают.

Как шкалы используют на практике

Куда идти с результатом и как устроен маршрут целиком — в материале как получить диагноз СДВГ взрослому в России. О разнице между обращением в частную клинику и в государственную систему — в разборе частная клиника или ПНД.

Шесть ошибок при самостоятельном прохождении

• Отвечать «как хочется». Осознанное завышение ответов даёт не диагноз, а бесполезный результат — и в шкалах Conners валидностные индикаторы это фиксируют.
• Оценивать плохой период вместо обычного. Шкала спрашивает о типичном состоянии за последние полгода, а не о неделе после увольнения.
• Игнорировать критерий нарушения функционирования. Симптомы без ущерба для учёбы, работы или отношений диагнозом не являются.
• Принимать интернет-версию за оригинал. Настоящие Conners и CAARS распространяются издателем; свободные копии обычно являются переработками неизвестного качества.
• Заполнять только одну форму на ребёнка. Родительская и учительская нужны обе — расхождение между ними само по себе диагностически значимо.
• Останавливаться на результате. Скрининг — это первая ступень, а не финал; девять из десяти вопросов решаются на очном приёме.

Коротко: главное

• Шкалы не ставят диагноз: NICE NG87 прямо говорит, что опросников для диагноза недостаточно.
• ASRS v1.1 — скрининг для взрослых; шестипунктовая часть A показала чувствительность 68,7% и специфичность 99,5% против 56,3% и 98,3% у полной версии.
• Conners и CAARS — платные шкалы с нормативами и валидностными индикаторами; интерпретирует специалист.
• Vanderbilt бесплатна, заполняется родителем и учителем, включает скрининг коморбидности; чувствительность 0,80 и 0,69 соответственно.
• WURS-25 при пороге 36 баллов показала чувствительность 91% и специфичность 92% в шведской валидизации, но остаётся ретроспективной и потому уязвимой к искажению памяти.
• При низкой распространённости расстройства даже хороший тест даёт много ложноположительных результатов — положительный балл означает «обследоваться», а не «диагноз есть».

Частые вопросы

Источники

• Kessler R.C. et al. The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): a short screening scale for use in the general population. Psychological Medicine, 2005.
• Wolraich M.L. et al. The psychometric properties of the Vanderbilt ADHD Diagnostic Teacher Rating Scale in a community population. J Dev Behav Pediatr, 2013.
• Wender Utah Rating Scale-25 (WURS-25): psychometric properties and diagnostic accuracy of the Swedish translation. PMC, 2019.
• Stein M.A. et al. Discriminant validity of the Wender Utah Rating Scale for ADHD in adults. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2000.
• NICE guideline NG87. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management — раздел о диагностической оценке и роли шкал.
• Kooij J.J.S. et al. Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European Psychiatry, 2019.

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию специалиста. Результат любой шкалы не является диагнозом; интерпретация и решения о дальнейших шагах — за врачом.

Автор-редактор: Григорий Зиневич