Дефицит внимания: что это на самом деле

«Дефицит внимания» — обиходное сокращение названия диагноза «синдром дефицита внимания и гиперактивности», и само это название неточно: внимания при расстройстве не меньше, оно хуже поддаётся произвольному управлению. В России расстройство кодируется рубрикой F90 МКБ-10, а диагноз ставит психиатр по клинической беседе, а не по результату теста.

Разбираем, какие три разные вещи называют дефицитом внимания, почему термин прижился вопреки своей неточности, как расстройство выглядит у взрослых, какие есть формы, что записано в классификациях, насколько оно распространено, как устроен путь к диагнозу в России и что можно делать до него.

Содержание

• Что стоит за самим словосочетанием
• Почему «дефицит» — неточное слово
• Как это выглядит у взрослых
• Три формы одного расстройства
• Что меняется с возрастом
• Как это записано в классификациях
• Насколько это распространено
• Что известно о происхождении
• Что дефицитом внимания не является
• Как ставится диагноз в России
• Что делают дальше
• Правовой режим препаратов в России
• Что можно делать сегодня, до всякого диагноза
• Куда идти дальше
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что стоит за самим словосочетанием

«Дефицит внимания» в обиходе означает три разные вещи, и путаница начинается с этого.

Первое значение — бытовая жалоба: не получается сосредоточиться, мысли уходят, читаю страницу и не помню прочитанного. Так говорят про состояние после бессонной ночи, про рассеянность в перегруженную неделю, про работу в шумном офисе. К диагнозу это отношения не имеет.

Второе — сокращённое название диагноза. Полностью он звучит как «синдром дефицита внимания и гиперактивности», сокращённо СДВГ; в англоязычной литературе — ADHD. Именно это чаще всего ищут, набирая «дефицит внимания у взрослых».

Третье — устаревший термин «СДВ», без «Г». Его использовали, когда невнимательную форму считали отдельным расстройством. Сейчас это один из вариантов одного диагноза, а не самостоятельная категория.

Дальше речь идёт о втором значении. Общее описание расстройства целиком — в материале что такое СДВГ.

Почему «дефицит» — неточное слово

Название описывает не то, что происходит. Внимания при СДВГ не меньше — оно распределяется иначе: почти не поддаётся произвольному направлению и при этом способно намертво залипать на том, что захватило само. Человек, который не может прочитать три абзаца рабочего документа, тем же вечером читает шесть часов подряд то, что его увлекло.

Точнее описывает происходящее слово «дисрегуляция» — нарушение управления вниманием, а не его нехватка. Отсюда и распространённое возражение к диагнозу: «какой дефицит, если я могу сидеть над этим сутками». Возражение справедливое, и оно относится к названию, а не к существованию расстройства.

Разбор именно этого вопроса — почему термин прижился, откуда взялся и чем он мешает, — в отдельном материале СДВГ — не дефицит внимания. Состояние противоположного полюса, залипания, разобрано в материале что такое гиперфокус.

Как это выглядит у взрослых

У детей картина заметна снаружи: не сидит, не слушает, теряет вещи. У взрослых она уходит внутрь и выглядит иначе — как набор бытовых трудностей, каждая из которых по отдельности объясняется чем угодно.

Внимание. Не получается начать неинтересное; мысль уходит на середине абзаца или разговора; чтение требует нескольких заходов; мелкие ошибки в работе, которую человек знает хорошо.

Организация. Задачи не выстраиваются в порядок; сроки оцениваются неверно и обычно в меньшую сторону; документы, счета и записи живут слоями, а не системой; дела бросаются на середине.

Память в быту. Забываются не события, а намерения и промежуточные детали: перезвонить, забрать, ответить. Подробнее — в разборе что такое рабочая память и в материале о том, что стоит за постоянной забывчивостью.

Время. Метаанализы восприятия времени при СДВГ показывают устойчивые отличия в оценке интервалов. В быту это выглядит как «либо сейчас, либо никогда»: отдалённый срок не ощущается приближающимся, пока не станет вчерашним.

Эмоции. Реакции сильные и быстрые, возвращение в спокойное состояние медленное. Метаанализ по взрослым подтверждает эмоциональную дисрегуляцию как устойчивую характеристику, а не как случайное дополнение. Разбор — эмоциональная дисрегуляция при СДВГ.

Внутреннее беспокойство. Внешняя гиперактивность с возрастом обычно снижается, а ощущение «мотора внутри» остаётся: трудно сидеть без дела, отдых воспринимается как простой.

Важно: каждый пункт по отдельности встречается у любого человека. Значение имеет не наличие признаков, а их устойчивость с детства, количество и то, во что они обходятся.

Три формы одного расстройства

Классификации выделяют варианты по тому, какая группа проявлений преобладает.

Именно невнимательная форма стоит за большей частью поздних диагнозов. Она не мешает окружающим, поэтому в детстве на неё не жалуются, и человек доходит до врача в тридцать или сорок лет — обычно после того, как нагрузка выросла и прежние обходные способы перестали справляться. Что при этом накапливается за годы — в материале о невыявленном СДВГ у взрослых.

Что меняется с возрастом

Расстройство не исчезает при взрослении, но меняет вид, и это одна из причин, по которой взрослых долго не обследовали.

Дошкольный возраст. Заметнее всего двигательное беспокойство и импульсивность. Внимание в этом возрасте у всех детей короткое, поэтому невнимательная составляющая на общем фоне не выделяется.

Школа. Момент, когда требования впервые превышают возможности: нужно сидеть, слушать, планировать домашние задания и держать несколько предметов сразу. Здесь чаще всего и обнаруживается расстройство — но обнаруживается преимущественно у тех, кто мешает окружающим.

Подростковый возраст. Внешняя подвижность заметно снижается, и это создаёт иллюзию, что «перерос». На деле нагрузка растёт, а вместе с ней растут последствия невнимательности: несданные работы, конфликты, первые эпизоды рискованного поведения.

Двадцать-тридцать лет. Обходные способы, работавшие в школе за счёт родительского контроля и жёсткого расписания, перестают работать: расписание становится собственным, контроль исчезает, а количество параллельных обязательств растёт. Это самый частый возраст обращения.

После сорока. К проявлениям добавляется накопленный итог: незаконченное образование, прерывистая карьера, финансовые последствия, устойчивое убеждение в собственной несостоятельности. Диагноз в этом возрасте обычно объясняет человеку не настоящее, а прошлое.

Общая логика простая: с возрастом меняется не столько само расстройство, сколько соотношение между требованиями среды и способностью им соответствовать. Пока среда компенсирует — проявления не видны; как только компенсация исчезает — становятся заметны сразу и все.

Как это записано в классификациях

В России действует Международная классификация болезней десятого пересмотра, введённая приказом Минздрава России от 27.05.1997 № 170 с 1 января 1999 года. Переход на одиннадцатый пересмотр планировался распоряжением Правительства РФ от 15.10.2021 № 2900-р, но был приостановлен распоряжением от 31.01.2024 № 200-р, и новых сроков не объявлено.

В МКБ-10 расстройство относится к рубрике F90 «Гиперкинетические расстройства»:

• F90.0 — нарушение активности и внимания;
• F90.1 — гиперкинетическое расстройство поведения;
• F90.8 — другие гиперкинетические расстройства;
• F90.9 — гиперкинетическое расстройство неуточнённое.

Американская классификация DSM-5, на которую опирается большая часть исследований, описывает то же расстройство подробнее и допускает диагноз у взрослых прямо, тогда как формулировки МКБ-10 ориентированы на детский возраст. Расхождение между классификациями разобрано в материалах СДВГ по МКБ-10 и МКБ-11 против DSM-5.

Насколько это распространено

Систематический обзор с метарегрессией по детским выборкам за три десятилетия даёт оценку распространённости около 5 %, и авторы показывают, что расхождения между исследованиями объясняются в основном методологией, а не реальным ростом заболеваемости. Глобальный систематический обзор по взрослым даёт меньшие цифры, что ожидаемо: часть проявлений с возрастом смягчается, а критерии, ориентированные на детей, у взрослых срабатывают хуже.

Отдельного упоминания заслуживает разрыв между полами. В клинических выборках мужчин и мальчиков заметно больше, чем женщин и девочек, а в популяционных исследованиях этот разрыв ощутимо меньше. Разница между двумя картинами и есть мера того, насколько хуже расстройство выявляется у женщин: невнимательная форма без внешней подвижности реже приводит к жалобам со стороны школы, а привычка компенсировать трудности старательностью откладывает обращение на годы. Практический вывод для читательницы, узнающей себя в описании: отсутствие детских жалоб и хорошие оценки в школе не служат аргументом против обследования.

Из этого следует одна практически важная вещь: разговоры о «эпидемии СДВГ» опираются на рост числа поставленных диагнозов, а не на рост самой распространённости. Диагностируют чаще — не значит, что расстройство встречается чаще.

Что известно о происхождении

Международный консенсус, обобщающий данные по расстройству, фиксирует высокий вклад наследственности и участие множества генов с малым эффектом каждый: единого «гена СДВГ» не существует. К средовым факторам с подтверждённой связью относят осложнения беременности и родов, крайне низкий вес при рождении, воздействие ряда токсинов.

Чего в этом списке нет: воспитания, сахара, экранов, «слабой дисциплины». Эти объяснения повторяются десятилетиями и в данных не подтверждаются. Среда влияет на то, насколько тяжело человеку живётся с уже имеющимся расстройством, — но не создаёт его.

На уровне механизмов речь идёт не об одной поломке, а о нескольких. Обзор данных по исполнительным функциям показывает, что их нарушения при СДВГ есть, но не универсальны: значительная часть людей с диагнозом показывает нормальные результаты в тестах, и одной этой теорией расстройство не объясняется. Что входит в набор исполнительных функций — в отдельном разборе.

Что дефицитом внимания не является

Список полезен именно потому, что каждый его пункт регулярно принимают за диагноз или наоборот.

Отдельно про «модный диагноз». Расстройство описано в медицинской литературе задолго до появления интернета, а рост числа диагнозов объясняется тем, что взрослых стали обследовать, а невнимательную форму перестали пропускать. Самодиагностика по видеороликам при этом действительно распространилась — и это аргумент за обращение к врачу, а не против существования расстройства.

Как ставится диагноз в России

Диагноз психиатрический, и ставит его психиатр — по итогам клинической беседы, а не по результату теста. Опросники и шкалы используются как вспомогательный инструмент: они помогают структурировать разговор и оценить выраженность, но ни один из них не подтверждает и не опровергает диагноз сам по себе.

Что входит в оценку:

• История с детства. Ключевое требование: проявления должны прослеживаться с раннего возраста. Помогают школьные характеристики, тетради, дневники, воспоминания родителей.
• Проявления в нескольких средах. Только на работе — недостаточно; должно мешать минимум в двух разных сферах.
• Реальные последствия. Не ощущение трудности, а то, во что она обошлась: незаконченное образование, потерянные работы, долги, конфликты.
• Исключение другого. Депрессия, тревога, нарушения сна, соматические причины, употребление веществ — всё это даёт похожую картину и проверяется отдельно.

Скрининговые шкалы, с которых удобно начать самостоятельно, разобраны в материале про ASRS, а полный порядок обследования — в руководстве по диагностике. Что стоит подготовить к приёму — чек-лист симптомов для психиатра.

Что делают дальше

Помощь при СДВГ складывается из нескольких частей, и медикаментозная — только одна из них.

Психообразование. Понимание механизма меняет то, как человек объясняет себе собственные неудачи, и снимает часть накопленной вины. Это не утешение, а рабочая часть помощи.

Поведенческая работа и терапия. Когнитивно-поведенческие подходы адаптированы под расстройство: работа с планированием, откладыванием, эмоциональными реакциями, самооценкой. Обзор направлений — терапия при СДВГ.

Устройство среды. Внешние опоры вместо внутреннего усилия: напоминания, единые места для вещей, фиксированные сроки, работа рядом с другим человеком.

Медикаментозная часть. Решение о ней принимает врач, и в России она устроена не так, как в исследованиях, на которые ссылается большая часть переводных материалов, — об этом ниже.

Общий разбор направлений — в материале лечение СДВГ.

Правовой режим препаратов в России

Это тот пункт, где переводные тексты вводят читателя в опасное заблуждение.

Стимуляторы, составляющие первую линию помощи в зарубежных руководствах, в России недоступны, и недоступны не из-за перебоев с поставками. Метилфенидат внесён в список I перечня наркотических средств и психотропных веществ (постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681): оборот запрещён, медицинское применение законом не предусмотрено, и рецепта, по которому его можно было бы получить, не существует. Амфетамин и его производные — включая декстроамфетамин и лиздексамфетамин — находятся там же. Модафинил включён в список II того же перечня: оборот ограничен и контролируется, препаратов в стране всё равно нет.

Из этого следует прямое практическое предупреждение: ввоз таких препаратов из-за границы, в том числе по действительному иностранному рецепту, образует состав уголовного преступления. Отдельно стоит бупропион: в перечнях его нет, регистрация в России отозвана, но экспертизы правоохранительных органов относят его к производным эфедрона, и по посылкам возбуждаются уголовные дела о контрабанде.

Что в России доступно легально: атомоксетин — зарегистрирован, СДВГ входит в показания. Гуанфацин, вилоксазин и ряд новых препаратов не запрещены — они просто не зарегистрированы, то есть в реестре лекарственных средств не значатся. Разница между «запрещён» и «не зарегистрирован» здесь принципиальна, и путать их не следует ни в одну сторону. Карточка доступного препарата — атомоксетин.

Конкретный препарат, дозу и целесообразность приёма определяет врач. Ни один материал, включая этот, схемой не является.

Что можно делать сегодня, до всякого диагноза

Обследование занимает недели и месяцы, а жить нужно сейчас. Часть вещей не требует ни диагноза, ни назначений.

Сон в первую очередь. Хронические пять-шесть часов дают картину, неотличимую от невнимательной формы. Две-три недели нормального сна — самая дешёвая диагностическая процедура из существующих.

Внешние опоры вместо памяти. Напоминание вместо намерения, одно место для ключей и документов, автоплатежи вместо контроля сроков.

Один открытый проект вместо пяти. Конкуренция задач съедает больше, чем любая рассеянность.

Первый шаг размером в минуту. Порог запуска снижается не уговорами, а уменьшением самого действия. Разбор — прокрастинация при СДВГ.

Наблюдение вместо догадок. Две недели записей о том, когда именно не получается сосредоточиться и что при этом происходит, дают на приёме больше, чем любой рассказ по памяти. Общий разбор причин — не могу сосредоточиться.

Чего делать не стоит: назначать себе ноотропы и добавки «для внимания», заказывать препараты через посредников и объяснять всё одной причиной до того, как проверены простые.

Куда идти дальше

Если вы дочитали до этого места, дальше полезны три направления.

Разобраться с терминами: почему название неточное и что такое СДВГ в целом.

Проверить себя: скрининговая шкала ASRS и руководство по диагностике.

Понять отдельные проявления: забывчивость, откладывание, эмоциональные реакции и вопрос, с которого чаще всего начинают, — я не ленивый, тогда что со мной.

Коротко: главное

• «Дефицит внимания» означает бытовую жалобу, сокращённое название диагноза СДВГ или устаревший термин «СДВ» — это три разные вещи.
• Внимания при расстройстве не меньше: оно плохо направляется произвольно и при этом способно намертво залипать на захватившем.
• У взрослых картина уходит внутрь: трудности организации, потерянные намерения, искажённая оценка времени, сильные эмоциональные реакции.
• Невнимательная форма чаще всего пропускается в детстве и стоит за большей частью поздних диагнозов.
• В России действует МКБ-10 (приказ Минздрава от 27.05.1997 № 170); расстройство — рубрика F90, F90.0 — нарушение активности и внимания.
• Переход на МКБ-11 приостановлен распоряжением Правительства РФ от 31.01.2024 № 200-р, новых сроков не объявлено.
• Распространённость у детей по метарегрессии — около 5 %; рост числа диагнозов объясняется выявляемостью, а не ростом заболеваемости.
• Вклад наследственности высок, единого гена нет; воспитание, сахар и экраны расстройства не создают.
• Диагноз ставит психиатр по клинической беседе: история с детства, нарушения минимум в двух средах, реальные последствия, исключение другого.
• Стимуляторы в России относятся к списку I перечня ПП РФ № 681 — оборот запрещён, рецепта не существует; легально доступен атомоксетин.

Частые вопросы

Источники

• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: наследуемость, средовые факторы, рамка диагностики
• Polanczyk GV et al. ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol, 2014 — метарегрессия распространённости у детей: расхождения объясняются методологией
• Song P et al. The prevalence of adult attention-deficit hyperactivity disorder: A global systematic review and meta-analysis. J Glob Health, 2021 — глобальный систематический обзор распространённости у взрослых
• Willcutt EG et al. Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Biol Psychiatry, 2005 — нарушения исполнительных функций при СДВГ есть, но не универсальны
• Beheshti A et al. Emotion dysregulation in adults with attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis. BMC Psychiatry, 2020;20(1):120 — метаанализ: эмоциональная дисрегуляция у взрослых с СДВГ
• Marx I et al. Meta-analysis: Altered Perceptual Timing Abilities in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2022 — метаанализ восприятия времени при СДВГ
• Приказ Минздрава России от 27.05.1997 № 170 — введение МКБ-10 в России с 1 января 1999 года
• Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 — перечень наркотических средств и психотропных веществ: списки I и II

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич