Метилфенидат и амфетамин: разница механизмов

Разница в одном: метилфенидат мешает убирать дофамин из синапса, а амфетамин к этому же добавляет выброс дофамина из внутренних запасов нейрона. Обзор Фараоне 2018 года описывает это так: оба вещества ингибируют транспортёры дофамина и норадреналина, но амфетамин дополнительно ингибирует везикулярный транспортёр второго типа и активность моноаминоксидазы. Отсюда и более сильный эффект, и худшая переносимость. Оба вещества в России стоят в списке I перечня по постановлению Правительства РФ № 681: оборот запрещён, медицинское применение законом не предусмотрено.

Разбираем, что делают оба вещества и чем различаются на уровне синапса, что показал сетевой метаанализ 133 рандомизированных испытаний, почему оценки учителей не подтверждают преимущество амфетаминов, как соотносятся сила эффекта и переносимость, где у дозы обнаруживается потолок и в каком правовом режиме оба находятся в России.

Содержание

• Зачем знать разницу, если оба недоступны
• Что делают оба
• Метилфенидат: блокирует уборку
• Амфетамин: заставляет выбрасывать
• Что показывают сравнительные данные
• Расхождение, о котором обычно не пишут
• Переносимость: обратная сторона
• Про дозы и про потолок
• Правовой статус в России
• Что из этого следует практически
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Зачем знать разницу, если оба недоступны

Вопрос законный, и ответ на него практический.

Оба вещества в России запрещены к обороту: метилфенидат и амфетамин с производными стоят в списке I перечня, утверждённого постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 года № 681, где медицинское применение законом не предусмотрено. Разбор правового режима — в материале почему в России запрещены все стимуляторы.

Но разбираться в различии всё равно стоит по трём причинам. Во-первых, вся международная литература о лечении СДВГ построена вокруг этих двух классов, и без понимания разницы её невозможно читать. Во-вторых, люди, живущие за пределами России, сталкиваются с выбором между ними на приёме. И в-третьих, именно на смешении двух механизмов держится половина мифов о стимуляторах — от «это то же самое, что кофе» до «это наркотик, который разрушает мозг».

Разница здесь не косметическая: одно вещество мешает убирать нейромедиатор из синапса, второе заставляет его оттуда выбрасываться. Это разные действия с разными последствиями.

Что делают оба

Обзор Фараоне 2018 года в Neuroscience and Biobehavioral Reviews — систематический разбор фармакологии обоих классов, написанный специально для того, чтобы объяснить врачам разницу. С общей части и начнём.

Основной фармакологический эффект и амфетамина, и метилфенидата — повышение активности дофамина и норадреналина в центральной нервной системе, что и влияет на исполнительные функции и внимание. Мишень одна, результат на уровне поведения похож, и именно поэтому оба класса относят к стимуляторам.

Дальше начинаются различия, и их удобно объяснить через один образ. Дофамин работает в синапсе — промежутке между двумя нейронами. Он выбрасывается туда, действует на рецепторы принимающей клетки и затем убирается обратно белком-переносчиком, транспортёром. Повысить уровень дофамина в синапсе можно двумя способами: помешать его убирать или заставить выбрасывать больше. Метилфенидат идёт первым путём, амфетамин — обоими.

Метилфенидат: блокирует уборку

Метилфенидат ингибирует транспортёры дофамина и норадреналина. Проще говоря, он садится на белок, который откачивает нейромедиатор из синапса, и мешает ему работать. Дофамин, выброшенный нейроном естественным образом, задерживается в синапсе дольше и успевает подействовать сильнее.

Ключевое в этом описании — слово «естественным». Метилфенидат не создаёт выброс, он продлевает существующий. Если нейрон в этот момент не выбрасывает дофамин, усиливать нечего.

Помимо блокады транспортёров обзор 2018 года называет у метилфенидата ещё два действия: агонистическую активность в отношении серотонинового рецептора типа 1A и перераспределение везикулярного транспортёра моноаминов второго типа.

Амфетамин: заставляет выбрасывать

Амфетамин делает всё то же самое — тоже ингибирует транспортёры дофамина и норадреналина, — но этим не ограничивается.

Второе его действие направлено на везикулярный транспортёр моноаминов второго типа: тот отвечает за упаковку нейромедиатора в пузырьки внутри нейрона. Амфетамин его ингибирует, и дофамин, вместо того чтобы храниться в пузырьках, оказывается в свободном виде в цитоплазме — а оттуда выходит в синапс.

Третье действие — ингибирование активности моноаминоксидазы, фермента, который расщепляет нейромедиатор.

Разница между двумя веществами в итоге получается такой: метилфенидат работает с тем дофамином, который клетка выбросила сама, амфетамин добавляет к этому дофамин из внутренних запасов. Отсюда и более сильный эффект, и более выраженные побочные явления.

Обзор 2018 года отдельно упоминает, что оба вещества взаимодействуют также с глутаматной и опиоидной системами.

Что показывают сравнительные данные

Крупнейшее сравнение — сетевой метаанализ Кортезе и соавторов 2018 года в Lancet Psychiatry: 133 двойных слепых рандомизированных испытания, из них 81 на детях и подростках и 51 на взрослых. Анализ эффективности на сроке около 12 недель охватил 10 068 детей и подростков и 8131 взрослого.

По оценкам клиницистов у детей и подростков все препараты превзошли плацебо, но с разным размером эффекта: амфетамины дали стандартизованную разность средних −1,02 при интервале от −1,19 до −0,85, метилфенидат −0,78 (от −0,93 до −0,62), атомоксетин −0,56 (от −0,66 до −0,45).

У взрослых порядок сохранился: амфетамины −0,79, метилфенидат −0,49, бупропион −0,46, атомоксетин −0,45. Модафинил у взрослых от плацебо не отличался.

Если бы разбор заканчивался здесь, вывод был бы простым: амфетамины сильнее. Но есть продолжение.

Расхождение, о котором обычно не пишут

Та же работа отдельно посчитала результаты по оценкам учителей — то есть людей, которые видят ребёнка в другой обстановке и обычно не знают, что именно он принимает.

По учительским оценкам плацебо превзошли только два препарата: метилфенидат (−0,82 при интервале от −1,16 до −0,48) и модафинил (−0,76). Амфетамины по этим оценкам преимущества не показали.

Объяснений у расхождения может быть несколько — от разной чувствительности шкал до того, что действие препарата приходится на разные часы дня. Но сам факт стоит держать в голове при чтении фразы «амфетамины эффективнее»: она верна для одного источника оценок и не подтверждается для другого.

Похожее расхождение обнаружилось и в сводке по взрослым: там немедикаментозные вмешательства превосходили плацебо по оценкам врача и переставали превосходить по самоотчёту пациента.

Переносимость: обратная сторона

Тот же метаанализ измерил и переносимость — по доле участников, прекративших приём из-за нежелательных явлений.

Амфетамины оказались хуже плацебо и у детей и подростков (отношение шансов 2,30 при интервале от 1,36 до 3,89), и у взрослых (3,26 от 1,54 до 6,92). Гуанфацин хуже плацебо переносился только у детей и подростков (2,64). У взрослых хуже плацебо переносились также атомоксетин (2,33), метилфенидат (2,39) и модафинил (4,01).

Складывая эффективность и переносимость, получаем картину, знакомую по любой фармакологии: более сильное действие сопровождается более выраженными нежелательными явлениями. Общий разбор рисков — в материале опасны ли стимуляторы при СДВГ.

Про дозы и про потолок

Сетевой метаанализ зависимости «доза — эффект» Нурредина и соавторов 2026 года в Lancet Psychiatry добавил к этой картине ещё один слой. В анализ вошли 113 испытаний: 68 на детях и подростках с 14 138 участниками и 45 на взрослых с 11 016.

У детей и подростков медианная эффективность росла до 45 мг в сутки для метилфенидата и до 25 мг для амфетаминов, и выше этих значений признаков дополнительной пользы не обнаружилось. У взрослых амфетамины выходили на плато примерно после 50 мг в сутки, а эффективность метилфенидата продолжала расти без признаков плато.

Цифры приведены как результат исследования, а не как рекомендация: подбор дозы — работа врача, и в России эти препараты в любом случае недоступны.

Практический смысл в другом: у кривой есть участок, где прибавка дозы перестаёт давать прибавку результата, а нежелательные явления продолжают накапливаться. Это общий принцип, и он относится не только к стимуляторам.

Правовой статус в России

Здесь важно не смешать два разных положения.

Метилфенидат внесён в список I перечня, утверждённого постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 года № 681, отдельной позицией: «Метилфенидат (риталин) и его производные». Амфетамин внесён туда же формулировкой «Амфетамин и его производные, за исключением производных, включённых в качестве самостоятельных позиций в перечень».

Оговорка про производные существенна. Под неё подпадают декстроамфетамин и лиздексамфетамин, у которых самостоятельных позиций в перечне нет, а также Аддералл — смесь солей амфетамина. То есть препарат, которого нет в перечне по торговому названию, может быть запрещён именно как производное.

Список I означает, что оборот веществ запрещён, а медицинское применение законом не предусмотрено. Это не «ограниченный оборот» и не «особый рецепт»: специального рецепта, по которому эти препараты можно было бы получить в России легально, не существует. Ввоз подпадает под статью 229.1 Уголовного кодекса, приобретение и хранение — под статью 228. Отдельный разбор мошеннических схем — в материале купить стимуляторы онлайн, а правовая сторона диагноза целиком — в книге «СДВГ и правовые вопросы в РФ».

Что из этого следует практически

Для читателя в России вывод не в выборе между двумя веществами, а в понимании, что именно недоступно и чем это замещается. Разбор доступных вариантов — в материалах нестимуляторы при СДВГ и как люди с СДВГ живут в России без стимуляторов.

Для чтения международных источников полезны три вещи. Метилфенидат и амфетамин — разные классы, и результат по одному не переносится на другой. Утверждение об эффективности всегда стоит проверять по тому, кто ставил оценку. И сила эффекта идёт в паре с переносимостью, поэтому «сильнее» не означает «лучше» для конкретного человека.

Механизм, из-за которого стимуляторы при СДВГ не разгоняют, а собирают, разобран отдельно — в материалах парадоксальная реакция на стимуляторы и СДВГ и амфетамины. Карточки конкретных препаратов — Риталин, Концерта и Вивансе.

Коротко: главное

• Оба вещества повышают активность дофамина и норадреналина, но разными путями.
• Метилфенидат ингибирует транспортёры дофамина и норадреналина, продлевая собственный выброс нейрона.
• Амфетамин делает то же и дополнительно ингибирует везикулярный транспортёр второго типа и моноаминоксидазу, добавляя дофамин из запасов.
• По оценкам клиницистов у детей амфетамины дали −1,02, метилфенидат −0,78, атомоксетин −0,56.
• По оценкам учителей плацебо превзошли только метилфенидат и модафинил; амфетамины преимущества не показали.
• Амфетамины переносились хуже плацебо и у детей (ОШ 2,30), и у взрослых (3,26).
• У кривой «доза — эффект» есть потолок: у детей выше 45 мг метилфенидата и 25 мг амфетаминов прибавки не видно.
• Оба вещества в России в списке I: оборот запрещён, специального рецепта для их получения не существует.

Частые вопросы

Источники

• Faraone SV The pharmacology of amphetamine and methylphenidate: Relevance to the neurobiology of attention-deficit/hyperactivity disorder and other psychiatric comorbidities. Neurosci Biobehav Rev, 2018;87:255-270 — фармакология амфетамина и метилфенидата: механизмы действия
• Cortese S et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2018 — сетевой метаанализ 133 испытаний: эффективность и переносимость
• Nourredine M et al. Pharmacological interventions for ADHD: a systematic review and dose-effect network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2026 — сетевой метаанализ зависимости «доза — эффект»
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — консенсус: место стимуляторов в терапии
• NICE NG87 — рамка выбора терапии первой линии

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич