Диагностические требования МКБ-11 к СДВГ: разбор 6A05 по пунктам

МКБ-11 описывает СДВГ через кластеры признаков и формулировку «несколько симптомов», а не через порог в шесть или пять пунктов, как DSM-5. Обязательных условий четыре: устойчивость не менее шести месяцев, признаки до двенадцати лет, проявления за пределами нормальной вариации для возраста и уровня интеллекта и наличие их более чем в одной среде.

Разбираем, чем требования МКБ-11 отличаются от счётчика DSM-5, что записано в описании 6A05, как сгруппированы симптомы невнимательности и гиперактивности-импульсивности, что означают спецификаторы 6A05.0–6A05.Z и что руководство говорит о диагностике во взрослом возрасте.

Содержание

• Почему в 6A05 нет счётчика симптомов
• Что записано в описании 6A05
• Три кластера невнимательности
• Четыре кластера гиперактивности и импульсивности
• Спецификаторы 6A05.0, 6A05.1 и 6A05.2
• Возрастная динамика в тексте требований
• Что делать, если картина не укладывается в один вариант
• Границы, которые проводит руководство
• Что это меняет на практике
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Почему в 6A05 нет счётчика симптомов

МКБ-11 не даёт списка из восемнадцати пунктов и не требует набрать определённое их число. Вместо перечня с порогом там описаны кластеры признаков и формулировка «несколько симптомов» — several symptoms.

Разница принципиальная. DSM-5 работает как счётчик: шесть пунктов до семнадцати лет, пять после. МКБ-11 работает как описание: врач оценивает, есть ли устойчивая картина, выходящая за пределы нормальной вариации для возраста и уровня интеллектуального развития.

Формально это делает диагностику по МКБ-11 более зависимой от клинического суждения. Практически — снимает известную проблему счётчика, когда человек с пятью выраженными симптомами и разрушенной жизнью не проходит порог, а человек с шестью слабыми проходит.

Для России это не абстракция: страна перешла на МКБ-11 не одномоментно, и в документах пока чаще встречается код F90 из МКБ-10. Что меняется при переходе, разобрано в материале СДВГ в МКБ-11.

Что записано в описании 6A05

Само определение звучит так: расстройство характеризуется устойчивым паттерном (не менее шести месяцев) невнимательности и (или) гиперактивности-импульсивности, который оказывает прямое отрицательное влияние на учебное, профессиональное или социальное функционирование.

Дальше идут четыре обязательных условия.

Возраст. Признаки значимой невнимательности и (или) гиперактивности-импульсивности должны быть до двенадцати лет, обычно в раннем или среднем детстве. При этом руководство прямо допускает, что часть людей впервые попадает к врачу позже — в подростковом или взрослом возрасте, «когда требования превышают способность компенсировать ограничения».

Норма развития. Степень проявлений находится за пределами нормальной вариации, ожидаемой для возраста и уровня интеллектуального функционирования.

Несколько сред. Проявления должны быть заметны в разных ситуациях и обстановках — дом, школа, работа, общение с друзьями или родственниками, — но могут различаться в зависимости от структуры и требований конкретной среды.

Исключение других причин. Симптомы не объясняются лучше другим психическим расстройством и не связаны с действием вещества или лекарства на центральную нервную систему, включая эффекты отмены, и не обусловлены заболеванием нервной системы.

Три кластера невнимательности

Вместо девяти отдельных пунктов МКБ-11 группирует признаки в три смысловых блока.

Удержание и качество. Трудность удерживать внимание на задачах, не дающих высокого уровня стимуляции или вознаграждения либо требующих устойчивого умственного усилия; невнимание к деталям; небрежные ошибки в учебных или рабочих заданиях; незавершённые задачи.

Отвлекаемость. Лёгкая отвлекаемость на посторонние стимулы или мысли, не относящиеся к текущей задаче; часто кажется, что человек не слушает, когда к нему обращаются напрямую; выглядит погружённым в свои мысли.

Организация и память. Теряет вещи; забывчив в повседневных делах; с трудом помнит о предстоящих делах; трудности с планированием, ведением и организацией учёбы, задач и других занятий.

К этому в тексте стоит отдельное примечание: невнимательность может не проявляться, когда человек занят деятельностью, дающей интенсивную стимуляцию и частое вознаграждение. Это прямая фиксация того, что в разговорном языке называют гиперфокусом, — и она снимает частое возражение «он же может часами сидеть за игрой».

Четыре кластера гиперактивности и импульсивности

Второй блок тоже сгруппирован, и в нём есть то, чего нет в DSM-5.

Моторная активность. Избыточная двигательная активность; встаёт с места, когда ожидается, что будет сидеть; часто бегает; трудно сидеть спокойно без ёрзания у младших детей. У подростков и взрослых — ощущение физического беспокойства, чувство дискомфорта от необходимости быть тихим или сидеть неподвижно.

Шум и речь. Трудность заниматься чем-либо тихо; говорит слишком много.

Очередь и вмешательство. Выпаливает ответы в школе или комментарии на работе; трудно дожидаться своей очереди в разговоре, играх или занятиях; перебивает или вмешивается в чужие разговоры и игры.

Действие без обдумывания. Склонность действовать в ответ на непосредственные стимулы без обдумывания и учёта рисков и последствий — например, поведение с риском физической травмы, импульсивные решения, неосторожное вождение.

Последний кластер — существенное отличие от DSM-5, где импульсивные решения и рискованное вождение отдельным пунктом не выделены. Для взрослой диагностики это важно: именно эти проявления чаще всего разрушают жизнь, а по счётчику DSM-5 они не считаются.

Спецификаторы 6A05.0, 6A05.1 и 6A05.2

Вместо подтипов МКБ-11 использует спецификаторы, описывающие текущую картину.

Формулировка в руководстве прямая: спецификаторы предназначены для фиксации основной причины текущего обращения. То есть человек, попавший к врачу в двенадцать лет с 6A05.2, в тридцать может получить 6A05.0 — и это не ошибка, а отражение изменившейся картины.

Возрастная динамика в тексте требований

Отдельный блок дополнительных клинических признаков посвящён тому, как расстройство меняется с возрастом.

Гиперактивность часто преобладает в дошкольном возрасте и уменьшается со временем: после подросткового возраста она может уже не быть заметной или проявляться как ощущение физического беспокойства. Проблемы с вниманием, наоборот, чаще становятся видны позже — в школе, а у взрослых в профессиональной среде.

Отдельно оговорена диагностика во взрослом возрасте: анамнез невнимательности, гиперактивности или импульсивности до двенадцати лет — важный подтверждающий признак, и устанавливать его лучше по школьным или иным записям либо по свидетельствам людей, знавших человека в детстве. При отсутствии таких сведений руководство рекомендует ставить диагноз у старших подростков и взрослых с осторожностью.

Ещё одно требование: где возможно, для постановки диагноза у детей и подростков следует получать отчёты учителей и родителей, а у взрослых важную дополнительную информацию может дать близкий человек, член семьи или коллега.

Что делать, если картина не укладывается в один вариант

Ситуация, с которой сталкивается едва ли не каждый взрослый, читающий требования: часть признаков выражена явно, часть отсутствует, а спецификатор при этом должен быть один.

Руководство отвечает на это прямо: преобладание симптомов означает наличие нескольких признаков одного типа при малом количестве или отсутствии другого. То есть выбор спецификатора — не подсчёт большинства, а описание того, что определяет текущую картину.

Отсюда три следствия. Первое: смешанные варианты — норма, а не исключение, и для них существует 6A05.2. Второе: если картина не описывается ни одним из трёх основных вариантов, предусмотрены 6A05.Y и 6A05.Z — «другой уточнённый» и «неуточнённый». Их наличие означает, что диагноз не обязан ждать идеального совпадения. Третье: спецификатор меняется при повторном обращении, и это ожидаемое поведение системы, а не пересмотр диагноза.

Для человека с выпиской это переводится в одну практическую рекомендацию: обсуждать с врачом стоит не букву после точки, а то, какие именно проявления сейчас мешают больше всего. Спецификатор — следствие этого разговора, а не его предмет.

Границы, которые проводит руководство

Отдельная часть требований посвящена тому, где кончается диагноз, и именно она чаще всего опускается в пересказах.

Граница с нормой. Степень невнимательности и гиперактивности-импульсивности должна выходить за пределы нормальной вариации, ожидаемой для возраста и уровня интеллектуального развития. Это значит, что живой шестилетний ребёнок и невнимательный подросток в период экзаменов сами по себе под требования не попадают: сравнение идёт не со средним взрослым, а с ровесниками сопоставимого развития.

Граница с реакцией на среду. Проявления должны быть заметны в нескольких обстановках, но руководство сразу оговаривает, что они будут различаться по структуре и требованиям среды. Ребёнок, у которого трудности только в одном классе у одного учителя, скорее описывает проблему среды, чем собственное расстройство.

Граница с другими расстройствами. Симптомы не должны лучше объясняться другим психическим расстройством — в тексте прямо названы тревожные и связанные со страхом расстройства и нейрокогнитивные нарушения вроде делирия.

Граница с веществами и болезнями. Отдельно исключены эффекты веществ и лекарств на центральную нервную систему, включая эффекты отмены, и заболевания нервной системы. В примерах руководства — кокаин, бронходилататоры и препараты для заместительной терапии щитовидной железы.

Практически это означает, что перед постановкой диагноза взрослому разумно исключить как минимум состояние щитовидной железы, дефицит сна и действие принимаемых препаратов. Что при этом чаще всего попадает в российские выписки вместо диагноза, разобрано в материале ПЭП, внутричерепное давление и УЗДГ шеи, а самопроверка по онлайн-тестам разобрана в материале онлайн-тест — не диагноз.

Что это меняет на практике

Отсутствие счётчика не означает мягкости требований. Оно означает, что аргументом становится не число пунктов в опроснике, а описание того, как проявления мешают в конкретных средах.

Из этого следуют три практических вывода для человека, который готовится к приёму.

Собирать не баллы, а примеры. Конкретные эпизоды с последствиями весомее заполненной шкалы: сорванный срок, потерянные документы, решение, принятое за секунду.

Искать подтверждение детства. Школьные тетради, дневники, характеристики, воспоминания родственников — это то, что руководство прямо называет предпочтительным способом установить возраст начала.

Приводить второго наблюдателя. Требование к сведениям от близких зафиксировано в тексте, и для взрослого это не формальность: часть проявлений видна со стороны лучше, чем изнутри.

Различия двух классификаций подробно разобраны в материале МКБ или DSM: по какой классификации вам поставят диагноз, а действующая в российских документах рубрика — в материале код F90 в МКБ-10.

Отдельный практический вопрос — что делать с расхождением классификаций в документах. Российская выписка содержит код F90 из МКБ-10, зарубежное заключение может ссылаться на 6A05 или на DSM-5, и человек оказывается с тремя разными обозначениями одного состояния. Ни одно из них не отменяет другие: это разные системы записи, а не разные диагнозы. При обращении в другую страну или в другую организацию имеет смысл везти документ с описанием симптомов и их влияния на жизнь, а не только код — описание переводится между системами, код нет.

Тем, кто только получил диагноз и разбирается, что означают коды в выписке, полезна книга «Только что получил диагноз СДВГ: что дальше» — она объясняет порядок первых шагов без лишней терминологии.

Коротко: главное

• МКБ-11 не устанавливает порогового числа симптомов: вместо счётчика используется формулировка «несколько симптомов».
• Устойчивый паттерн должен держаться не менее шести месяцев и прямо отрицательно влиять на функционирование.
• Признаки должны присутствовать до двенадцати лет, обычно в раннем или среднем детстве.
• Степень проявлений оценивается относительно возраста и уровня интеллектуального функционирования.
• Проявления должны быть заметны более чем в одной среде, но могут различаться по её требованиям.
• Отдельное примечание фиксирует, что невнимательность может не проявляться при интенсивной стимуляции и частом вознаграждении.
• В блоке гиперактивности-импульсивности есть кластер действий без учёта рисков, которого нет в DSM-5.
• Спецификаторы 6A05.0, 6A05.1 и 6A05.2 описывают текущую картину, а не постоянный тип человека.
• При отсутствии подтверждений детского начала диагноз у взрослых рекомендуется ставить с осторожностью.

Частые вопросы

Источники

• МКБ-11, 6A05 — описание, диагностические требования, кластеры симптомов и спецификаторы
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: критерии и особенности диагностики у взрослых
• МКБ-10, рубрика F90 — действующая в российских документах классификация гиперкинетических расстройств

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич