DSM-5-TR: что изменилось в разделе про СДВГ в редакции 2022 года

Диагностические критерии СДВГ в DSM-5-TR идентичны критериям DSM-5: не менялись ни число признаков, ни пороги, ни возрастная граница, ни требование о двух средах. Изменился сопроводительный текст — и там появились две практически важные формулировки: наследуемость «примерно 74 %» и прямое указание, что ни один биологический маркер не является диагностическим.

Разбираем, что такое текстовая редакция и зачем она нужна, какие четыре правки внесли в раздел про СДВГ, как правильно читать цифру наследуемости, где проходит настоящая граница с МКБ-11 и что из этого следует для российского читателя.

Содержание

• Ни один порог не пересматривали
• Что такое text revision и зачем она нужна
• Четыре правки, которые внесли в раздел про СДВГ
• Наследуемость 74 % и отсутствие биологического маркера
• Девять признаков против одиннадцати
• Что из этого следует для российского читателя
• Почему стабильность критериев важнее правок
• Чего в редакции 2022 года не появилось
• Как пользоваться этим текстом на практике
• Список признаков обследования не заменяет
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Ни один порог не пересматривали

Главное, ради чего эту статью стоит открыть: диагностические критерии СДВГ в DSM-5-TR идентичны критериям DSM-5. Не менялось ни число признаков, ни пороги, ни возрастная граница, ни требование о двух средах. Определение расстройства тоже осталось прежним.

Это важно, потому что вокруг редакции 2022 года регулярно всплывают утверждения про «новые критерии», «изменённые пороги» и «пересмотр возраста начала». Ни одно из них не соответствует тексту.

Изменения в разделе действительно есть, и они содержательные — но лежат в сопроводительном тексте, а не в критериях. Что именно поменялось, разбираем ниже.

Что такое text revision и зачем она нужна

Аббревиатура TR расшифровывается как text revision — текстовая редакция. Формат известен по DSM-IV-TR: между большими пересмотрами выпускается издание, в котором критерии остаются на месте, а сопроводительные разделы приводятся в соответствие с накопившимися данными.

У каждого расстройства в руководстве есть набор таких разделов: диагностические признаки, распространённость, развитие и течение, факторы риска и прогноза, культуральные особенности, различия по полу и гендеру, дифференциальный диагноз, сопутствующие расстройства. Именно они и обновляются.

Смысл процедуры в том, что критерии — инструмент, который должен быть стабилен: если менять их каждые несколько лет, несопоставимыми становятся все исследования, проведённые до и после. А текст вокруг критериев устаревает быстро, и его обновление ничего не ломает.

Четыре правки, которые внесли в раздел про СДВГ

Первая — факторы риска и прогноза стали подробнее. Именно сюда попали самые заметные добавления, и о них отдельный раздел ниже.

Вторая — переименован и дополнен раздел о различиях по полу. Прежнее название «Gender-related Diagnostic Issues» заменено на «Sex- and Gender-Related Diagnostic Issues», то есть разведены биологический пол и гендер. Добавлено предложение о том, что различия в выраженности признаков могут быть связаны с разной генетической и когнитивной уязвимостью между полами.

Третья — расширен культуральный раздел. В нём появилось обсуждение того, как переплетаются социальный класс, раса и этничность, и указание на необходимость культурально грамотной диагностической практики. Отдельная мелочь, показывающая общее направление правки: термин «Latino» заменён на «Latinx».

Четвёртая — сохранено то, что могли бы убрать. Положение о ситуациях, в которых признаки становятся минимальными или отсутствуют — частые поощрения за подходящее поведение, новая обстановка, особенно интересное занятие, — осталось без изменений. Для практики это важнее многих добавлений: именно на него опирается разбор родительского наблюдения «может, когда захочет». Подробно этот механизм разобран в материале как одарённость маскирует СДВГ.

Наследуемость 74 % и отсутствие биологического маркера

Самые практически полезные добавления попали в раздел о факторах риска и прогноза, и их стоит знать дословно.

Наследуемость указана как «примерно 74 %». Число это не новое для исследователей, но его появление в самом руководстве меняет статус: оно перестаёт быть предметом спора и становится справочной величиной.

Читать его нужно правильно, потому что читают обычно неверно. Наследуемость 74 % не означает, что у 74 % людей причина генетическая, и не означает, что ребёнок с диагнозом на три четверти получил его от родителей. Это доля различий между людьми в популяции, которая объясняется генетическими различиями. К конкретной семье эта цифра напрямую не применяется.

Прямо сказано, что ни один биологический маркер не является диагностическим. И отдельно — что метаанализ нейровизуализационных исследований различий не показывает.

Вот это утверждение имеет непосредственную практическую ценность. Оно означает, что никакая аппаратная методика — ни энцефалограмма, ни томограмма, ни любая коммерческая «объективная диагностика» — не подтверждает и не опровергает диагноз. Диагноз клинический, ставится по критериям и анамнезу. Что предлагают под видом объективной проверки, разобрано в материале мозжечковая стимуляция, Томатис и сенсорная интеграция.

Девять признаков против одиннадцати

Разница между двумя изданиями DSM невелика. Разница между DSM-5-TR и Международной классификацией болезней одиннадцатого пересмотра — существенна, и именно её обычно имеют в виду, когда говорят про «разные критерии».

Сопоставление 2023 года называет три различия.

Число признаков. В DSM-5-TR девять признаков невнимательности и девять гиперактивности-импульсивности. В МКБ-11 — одиннадцать и одиннадцать.

Пороги. В DSM-5-TR порог задан явно и числом: шесть признаков до семнадцати лет, пять с семнадцати. В МКБ-11 явного порога по числу признаков нет — оценка строится описательно.

Разделение гиперактивности и импульсивности. Два издания по-разному группируют эти признаки внутри домена, и для исследований это имеет последствия: результаты, полученные по одной системе, не переносятся автоматически на другую.

К этому добавляется практическое обстоятельство, о котором пишут те же авторы: шкал оценки, построенных на МКБ-11, не существует. То есть исследователь, желающий работать в логике МКБ-11, не имеет для этого готового инструмента.

Разбор самих требований МКБ-11 — в материале диагностические требования МКБ-11 к СДВГ, а сравнение двух систем на практике — в материале МКБ или DSM: по какой классификации вам поставят диагноз.

Что из этого следует для российского читателя

Практическая часть здесь короткая и почти всегда упускается.

Официальный диагноз в России ставится не по DSM. Действующая классификация для медицинской документации — МКБ-10, рубрика F90 «Гиперкинетические расстройства». Что означают её подрубрики, разобрано в материале код F90 в МКБ-10.

DSM при этом используется как рабочий инструмент. Большинство исследований, шкал и опросников построены на её критериях, и врач, читающий современную литературу, мыслит в этой рамке — даже когда пишет в карте код МКБ-10.

Практически это означает вот что. Ссылка на DSM-5-TR в разговоре с врачом уместна как аргумент о содержании, но не как требование поставить диагноз «по DSM». Формулировка «критерии не менялись с 2013 года» полезнее любой другой: она снимает разговоры о том, что диагноз стали ставить «по новым, более мягким правилам».

Полный список критериев — в материале критерии DSM-5 при СДВГ, а разбор критики в их адрес — в материале почему критерии DSM-5 критикуют.

Почему стабильность критериев важнее правок

Отдельно стоит объяснить, зачем вообще нужна конструкция, при которой текст обновляют, а критерии — нет. Обычная реакция на это устройство — недоумение: если данные накопились, почему бы не поменять и критерии.

Причина в сопоставимости. Критерии задают, кого считать случаем. Стоит изменить порог с шести признаков на пять — и группа «людей с СДВГ» перестанет совпадать с той, которую изучали раньше. Все накопленные оценки распространённости, эффективности лечения и прогноза придётся пересчитывать заново, а часть из них пересчитать невозможно, потому что исходные данные собирались по прежним правилам.

Именно это произошло при переходе от DSM-IV к DSM-5 в 2013 году: порог для взрослых снизился с шести признаков до пяти, а возраст появления признаков сместился с семи лет до двенадцати. Оба изменения были обоснованы, и оба сделали часть более ранних работ несопоставимой с последующими.

Отсюда правило, по которому руководство и живёт: критерии меняют редко и только при большом пересмотре, а всё остальное — по мере накопления данных. Текстовая редакция 2022 года — ровно этот случай.

Для читателя из этого следует практическое: устойчивость критериев означает, что диагноз, поставленный в 2015 году, и диагноз, поставленный в 2026-м, вынесены по одним и тем же правилам. Пересматривать старое заключение из-за выхода новой редакции не нужно.

Чего в редакции 2022 года не появилось

Список отсутствующего полезен не меньше списка изменений, потому что именно вокруг него строятся неверные утверждения.

Не появилось отдельных критериев для взрослых. Требование о появлении признаков до двенадцати лет и порог в пять признаков с семнадцати лет — это DSM-5, а не нововведение редакции.

Не появилось биологического теста. Наоборот: сказано прямо, что диагностического маркера нет.

Не появилось нового подтипа. Три варианта — с преобладанием невнимательности, с преобладанием гиперактивности и импульсивности и комбинированный — остались теми же.

Не изменилось правило о сочетании с аутизмом. Возможность ставить оба диагноза одновременно появилась в DSM-5 в 2013 году, и редакция 2022 года её не вводила и не отменяла.

Не появилось указаний по лечению. Руководство описывает диагностику, а не терапию, и раздел о лечении в нём отсутствует по устройству, а не по недосмотру.

Как пользоваться этим текстом на практике

Три ситуации, в которых знание об устройстве редакции реально помогает.

Разговор со специалистом. Если врач ссылается на «новые критерии 2022 года», уместно уточнить, что критерии в текстовой редакции не пересматривались, — и перейти к обсуждению конкретных признаков.

Чтение чужих текстов. Утверждение «по DSM-5-TR теперь достаточно четырёх признаков» или «убрали требование двух сред» — маркер того, что автор не читал источник.

Разбор аппаратной диагностики. Формулировка «ни один биологический маркер не является диагностическим» взята из самого руководства и работает как аргумент лучше любого пересказа.

Из книг серии этой теме ближе всего выпуск «Диагностика СДВГ у взрослых»: в нём разобрано, как критерии применяются на практике и что происходит на приёме.

Список признаков обследования не заменяет

Никакая редакция руководства не заменяет обследования, и самопроверка по списку признаков — не диагностика.

Повод обратиться к специалисту не изменился от того, что вышло новое издание: устойчивые трудности с вниманием и организацией, которые прослеживаются с детства, мешают учёбе, работе или быту и не объясняются другими причинами.

Порядок обращения в России описан отдельно — в материалах как получить диагноз СДВГ взрослому и детский психиатр. Что стоит подготовить заранее — чек-лист симптомов для приёма.

Коротко: главное

• Критерии СДВГ в DSM-5-TR идентичны критериям DSM-5; определение расстройства тоже не менялось.
• Text revision — формат, при котором обновляется сопроводительный текст, а критерии остаются стабильными ради сопоставимости исследований.
• Раздел о факторах риска и прогноза стал подробнее: там указана наследуемость «примерно 74 %».
• Наследуемость 74 % — доля различий между людьми в популяции, объясняемая генетическими различиями, а не доля «генетических случаев».
• В руководстве прямо сказано, что ни один биологический маркер не является диагностическим, а метаанализ нейровизуализационных работ различий не показывает.
• Раздел о различиях по полу переименован в «Sex- and Gender-Related», культуральный раздел дополнен обсуждением класса, расы и этничности.
• Настоящая граница проходит между DSM-5-TR и МКБ-11: девять признаков против одиннадцати и явно заданный порог против незаданного.
• В России официальный диагноз ставится по МКБ-10, рубрика F90, — DSM при этом остаётся рабочим инструментом исследований и шкал.

Частые вопросы

Источники

• Koutsoklenis A et al. ADHD in the DSM-5-TR: What has changed and what has not. Front Psychiatry, 2022;13:1064141 — разбор раздела про СДВГ в DSM-5-TR: что изменилось и что нет
• Gomez R et al. Differences between DSM-5-TR and ICD-11 revisions of attention deficit/hyperactivity disorder: A commentary on implications and opportunities. World J Psychiatry, 2023;13(5):138-143 — сопоставление DSM-5-TR и МКБ-11: число признаков и пороги

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич