Нейровизуализация при СДВГ: что видно на МРТ и почему это не диагноз

Крупнейшие исследования нашли при СДВГ различия в объёмах подкорковых структур и в площади коры, но величины этих различий малы, а распределения перекрываются почти полностью — поставить диагноз по снимку нельзя. Это не ограничение аппаратуры, а свойство самих данных: различия существуют между группами, а не между отдельными людьми.

Разбираем, что измеряют на снимках, какие числа получили крупнейшие работы, что эти работы опровергли и по каким поводам МРТ назначают на самом деле.

Содержание

• Что вообще измеряют на снимках
• Крупнейшая работа по подкорковым структурам
• Что показала работа по коре
• Насколько велики эти различия
• Почему по снимку нельзя поставить диагноз
• Что эти работы, наоборот, опровергли
• Задержка созревания: что это значит
• Функциональная МРТ: отдельный разговор
• Что нейровизуализация всё-таки даёт
• Когда МРТ действительно назначают
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что вообще измеряют на снимках

Структурная МРТ даёт объёмы отдельных структур мозга, толщину коры и площадь её поверхности. Функциональная МРТ показывает, какие области активнее работают вместе во времени. Спектроскопия измеряет концентрацию отдельных веществ в заданном объёме ткани.

Ни один из этих методов не измеряет «наличие СДВГ». Все они дают числа, которые затем сравнивают между группами — людьми с диагнозом и без него. Разница между «различия между группами существуют» и «по снимку видно, кто есть кто» и составляет главное содержание этой темы.

Отдельно стоит развести два разных вопроса. Первый: что нейровизуализация выяснила о СДВГ как о состоянии. Второй: зачем МРТ назначают конкретному человеку в поликлинике. Ответы на них почти не пересекаются, а путаница между ними — источник и напрасных ожиданий, и напрасных трат.

Крупнейшая работа по подкорковым структурам

Опорное исследование сделано международным консорциумом ENIGMA и опубликовано в Lancet Psychiatry в 2017 году. Это мега-анализ: данные отдельных участников из 23 центров обрабатывались по единому протоколу, а не сводились постфактум из чужих публикаций.

Выборка — 1713 человек с СДВГ и 1529 участников без диагноза, медианный возраст 14 лет при разбросе от 4 до 63.

Меньшими при СДВГ оказались объёмы прилежащего ядра, миндалины, хвостатого ядра, гиппокампа, скорлупы, а также внутричерепной объём. Различий в бледном шаре и таламусе не обнаружено.

Отдельно важен результат по возрасту: величины эффекта были наибольшими у детей до 15 лет и заметно меньше у взрослых старше 21 года, а различия между группами у взрослых значимыми не были.

Что показала работа по коре

Второе исследование того же консорциума вышло в American Journal of Psychiatry в 2019 году и разбирало кору: её толщину и площадь поверхности. Выборка ещё крупнее — 2246 человек с СДВГ и 1934 без диагноза из 36 центров.

У детей с СДВГ площадь поверхности коры была меньше, преимущественно в лобных, поясных и височных отделах; наибольший значимый эффект пришёлся на суммарную площадь поверхности и составил −0,21. Толщина коры была меньше в веретенообразной извилине и височном полюсе.

У подростков и взрослых различий ни по площади, ни по толщине не нашлось.

Ещё один вывод той же работы стоит отдельно: в популяционной выборке из 2707 детей выраженность проблем со вниманием связывалась с теми же показателями площади поверхности — то есть признак ведёт себя как непрерывный в популяции, а не как переключатель «есть или нет».

Насколько велики эти различия

Здесь всё решает шкала. Величина эффекта d Коэна около 0,2 считается малой, 0,5 — средней, 0,8 — большой. Все различия, найденные ENIGMA, лежат в диапазоне от 0,10 до 0,21, то есть на нижней границе малого эффекта или ниже неё.

Что это означает наглядно: распределения объёмов у людей с СДВГ и без него перекрываются почти полностью. Взяв случайного человека с диагнозом и случайного человека без него, угадать по объёму миндалины, кто из них кто, удастся немногим чаще, чем подбрасыванием монеты.

Сравнение помогает почувствовать масштаб. Разница в росте между мужчинами и женщинами даёт величину эффекта около 2,0 — и даже при таком разрыве встречаются женщины выше среднего мужчины. Различия мозга при СДВГ в десять раз меньше.

Почему по снимку нельзя поставить диагноз

Из сказанного следует прямо: групповое различие не переводится в индивидуальное решение. Это не техническое ограничение, которое снимется более мощным томографом, а свойство самих данных.

Поэтому ни в одном международном руководстве нейровизуализация не входит в диагностику СДВГ. Диагноз остаётся клиническим: он собирается из истории развития, критериев, оценки нескольких сфер жизни и исключения других причин. Международный консенсус 2021 года формулирует это прямо.

В России действует та же логика, и практическая сторона вопроса — когда обследования действительно нужны, а когда их назначают напрасно — разобрана в материале нужны ли анализы, ЭЭГ и МРТ. Отдельно про электроэнцефалографию и обещания «поставить диагноз по ЭЭГ» — в материале можно ли поставить СДВГ по ЭЭГ.

Что эти работы, наоборот, опровергли

У больших выборок есть побочная польза: они закрывают вопросы, на которых маленькие исследования расходились.

Влияние стимуляторов на объём мозга. Ранние метаанализы предполагали, что найденные различия могут объясняться лечением. В работе 2017 года приём психостимуляторов на результаты не влиял, и авторы прямо отвергают этот эффект. Что известно об этом из более поздних наблюдений, разобрано в материале про препараты и структуру мозга у подростков.

Влияние сопутствующих расстройств. Наличие коморбидных психиатрических состояний на результаты тоже не влияло.

Влияние выраженности симптомов. Связь между баллами по шкалам симптомов и объёмами структур в этой работе не подтвердилась — то есть «чем тяжелее СДВГ, тем меньше структура» не работает.

Задержка созревания: что это значит

Из того, что эффекты у детей больше, чем у взрослых, авторы 2017 года делают осторожный вывод: картина согласуется с гипотезой отсроченного созревания, распространённой теперь и на подкорковые структуры.

Формулировка «мозг созревает медленнее», однако, требует двух оговорок. Первая: обе работы ENIGMA — срезы во времени, а не наблюдение одних и тех же людей по мере взросления. Различия между возрастными группами говорят о группах, а не о траектории конкретного человека; авторы называют лонгитюдные исследования необходимыми.

Вторая: исчезновение различий у взрослых не означает исчезновения диагноза. СДВГ у взрослых сохраняется у значительной части людей, и разница между двумя фактами объясняется тем, что объём структуры и клиническая картина — разные вещи. Работа 2019 года прямо называет расхождение между отсутствием находок у взрослых и наличием у них диагноза задачей для будущих исследований.

Функциональная МРТ: отдельный разговор

Всё сказанное выше относится к структурной МРТ — к объёмам и размерам. Функциональная МРТ устроена иначе: она измеряет не строение, а косвенный показатель работы, изменение кровотока, связанное с активностью нейронов.

Наиболее устойчивая находка при СДВГ в этих исследованиях — недостаточное подавление активности дефолт-системы мозга в моменты, когда задача требует сосредоточенности. У сети, работающей при отдыхе и блуждании мыслей, при переходе к задаче активность в норме снижается, и при СДВГ это снижение выражено слабее. К этому добавляются различия в активации лобно-стриарных контуров.

Ограничений здесь, однако, больше, чем у структурных работ, а не меньше. Выборки обычно небольшие, экспериментальные задачи у разных групп различаются, и результаты плохо воспроизводятся от исследования к исследованию.

Отдельная сложность специфична именно для этой темы. Движение головы в томографе создаёт артефакты, которые выглядят как изменения связности, — а двигаются в сканере чаще как раз дети с гиперактивностью. Систематическая связь между артефактом и диагнозом означает, что часть ранних находок могла отражать поведение в аппарате, а не работу мозга. Современные протоколы это учитывают, но старые публикации читать нужно с поправкой.

Общий вывод для функциональной МРТ тот же, что и для структурной: различия описывают группы, диагноз по ним отдельному человеку не ставится.

Что нейровизуализация всё-таки даёт

Три вещи, и все они про состояние, а не про человека.

Она указывает области, заслуживающие внимания: лобная кора, поясная извилина, полосатое тело, миндалина, гиппокамп. Из этого списка растут более узкие гипотезы, включая дофаминовую.

Она показывает, что признак непрерывен в популяции: те же показатели связаны с выраженностью проблем внимания у детей без диагноза.

Она проверяет чужие утверждения. Именно так закрылся вопрос о том, объясняются ли находки лечением.

Отдельная линия — попытки выделить биологические подтипы вместо усреднения по всей группе; одна из недавних работ такого рода разобрана в материале про три подтипа по данным МРТ. Пока это направление поиска, а не готовый инструмент.

Когда МРТ действительно назначают

Не для подтверждения СДВГ, а для исключения другого. Поводом служат неврологические находки при осмотре, судороги, резкое изменение поведения без понятной причины, регресс уже освоенных навыков, головные боли с определёнными характеристиками, признаки повышенного внутричерепного давления.

Вне этих поводов МРТ при подозрении на СДВГ ничего не добавляет к разговору с врачом и оценке по критериям. Что происходит в конкретных областях, лучше читать в разборах префронтальной коры и дефолт-системы мозга, чем искать на собственном снимке.

Отдельно стоит сказать о платных предложениях «диагностика СДВГ по МРТ» или «по функциональной МРТ». Метода, который ставил бы этот диагноз по изображению, не существует, и никакое руководство его не рекомендует.

Коротко: главное

• Мега-анализ ENIGMA 2017 года на 1713 участниках с СДВГ и 1529 без диагноза нашёл меньшие объёмы миндалины, прилежащего ядра, скорлупы, хвостатого ядра, гиппокампа и внутричерепного объёма.
• Величины эффектов лежат в диапазоне от 0,10 до 0,21 — на нижней границе малого эффекта или ниже.
• Работа по коре 2019 года на 2246 участниках с СДВГ нашла меньшую площадь поверхности у детей и не нашла различий у подростков и взрослых.
• Приём психостимуляторов и наличие сопутствующих расстройств на результаты не влияли.
• Нейровизуализация не входит в диагностику СДВГ ни в одном международном руководстве.
• МРТ назначают для исключения другого заболевания, а не для подтверждения СДВГ.

Частые вопросы

Источники

• Hoogman M et al. Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross-sectional mega-analysis. Lancet Psychiatry, 2017 — мега-анализ ENIGMA: подкорковые объёмы, 1713 против 1529
• Hoogman M et al. Brain Imaging of the Cortex in ADHD: A Coordinated Analysis of Large-Scale Clinical and Population-Based Samples. Am J Psychiatry, 2019;176(7):531-542 — кора при СДВГ: 2246 против 1934 из 36 центров
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — консенсус: диагноз клинический, визуализация в него не входит
• NICE NG87 — рамка диагностики СДВГ

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич