Врач сказал, что СДВГ не существует: что делать дальше

За фразой «СДВГ не существует» обычно стоит одно из четырёх разных утверждений, и только последнее — «у вас этого нет» — является клиническим заключением, которое стоит обсуждать по существу. Остальные три — о классификации, о возрасте и о моде — проверяются фактами и к вашему случаю отношения не имеют. Худшая реакция на отказ — искать специалиста, который поставит диагноз сразу: такое заключение ничего не стоит и оставляет непроверенной настоящую причину.

Разбираем, какие четыре утверждения скрываются за одной фразой, откуда эта позиция взялась в российской практике, что говорят данные о самом диагнозе, в каких случаях отказ обоснован, чем плох перебор специалистов и что сделать в ближайшую неделю.

Содержание

• Четыре разные фразы, которые слышат как одну
• Откуда это взялось в российской практике
• Что говорят данные о самом существовании
• Когда врач прав, а вы нет
• Чем плоха ситуация «пойду к тому, кто поставит»
• Что делает эта фраза с человеком
• Если это сказали про ребёнка
• Что делать в ближайшую неделю
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Четыре разные фразы, которые слышат как одну

«СДВГ не существует» почти никогда не означает буквально то, что сказано. За этой формулировкой обычно стоит одно из четырёх утверждений, и они принципиально разной степени неверности.

«Такого диагноза нет в классификации». Фактически неверно: в действующей в России МКБ-10 есть рубрика F90 — гиперкинетические расстройства, с кодом F90.0 для нарушения активности и внимания. Отсутствует не диагноз, а привычная англоязычная аббревиатура.

«Взрослым это не ставят». Отражает не норму, а практику: рубрика F90 помещена в раздел расстройств, начинающихся в детском и подростковом возрасте, и часть врачей читает это как возрастное ограничение. Разбор — в материале почему в России взрослым редко ставят СДВГ.

«Это модный диагноз, его сейчас ставят всем». Утверждение о гипердиагностике, а не о существовании; проверяется данными и разобрано в материале гипердиагностика СДВГ: есть ли она в России.

«У вас этого нет». Клиническое заключение, к которому предыдущие три не имеют отношения. И только оно требует обсуждения по существу.

Разделить эти четыре версии полезно до всякого спора: на первую отвечают ссылкой на классификацию, на вторую — на неё же, на третью — данными, а на четвёртую — вопросом «что именно вы оценивали».

Откуда это взялось в российской практике

Позиция «взрослого СДВГ не бывает» не является чьей-то личной причудой, у неё есть понятное происхождение.

Обучение. Врачи, учившиеся до 2010-х, изучали гиперкинетические расстройства как детскую тему; взрослая часть в программах фактически отсутствовала. Специалист, который никогда не видел взрослого пациента с этим диагнозом, честно сообщает, что не встречал такого.

Устройство классификации. МКБ-10 помещает F90 в раздел расстройств, начинающихся обычно в детском и подростковом возрасте. Слово «обычно» относится к началу, а не к возрасту пациента, но читается многими как ограничение.

Отсутствие национального документа. В открытом рубрикаторе клинических рекомендаций по рубрике F90 действующего документа нет — разбор ситуации в материале есть ли в России клинические рекомендации по СДВГ. Врач, привыкший опираться на федеральный документ, в этой теме опоры не имеет.

Отсутствие препаратов. Стимуляторы, вокруг которых построена международная практика, в России запрещены к обороту. Диагноз, за которым не следует привычного лечения, воспринимается как менее практичный.

Скепсис к самодиагностике. Поток пациентов, приходящих с готовым диагнозом из интернета, у части врачей выработал рефлекс отторжения — иногда обоснованный, часто мешающий.

Ни одна из этих причин не делает утверждение верным. Но понимание, откуда оно, помогает не принимать сказанное за оценку лично вас.

Что говорят данные о самом существовании

Спорить в кабинете цифрами обычно бесполезно, но знать их стоит.

Международное консенсусное заявление Всемирной федерации СДВГ 2021 года собрало 208 утверждений, каждое из которых подкреплено мета-анализом или исследованием более чем на две тысячи участников. Документ прямо создавался для того, чтобы противостоять расхожим заблуждениям, и его подписали 80 авторов из 27 стран.

Диагноз при этом остаётся клиническим: подтверждающего анализа, снимка или прибора не существует, и это тоже часть консенсуса. Отсюда важное следствие: отсутствие инструментального подтверждения — не довод против диагноза, потому что его нет и не может быть в принципе.

Отдельно про взрослых. МКБ-11 в версии, действующей международно, помещает СДВГ под код 6A05 и явно описывает его течение во взрослом возрасте. В России переход на МКБ-11 приостановлен, поэтому кодируют по F90; разбор — в материалах СДВГ в МКБ-11 и МКБ или DSM: по какой классификации вам поставят диагноз.

Когда врач прав, а вы нет

Об этом стоит подумать до того, как искать следующего специалиста, иначе поиск превращается в перебор до нужного ответа.

Если оценка была полной. Разговор о нынешних трудностях, восстановление детского периода, сведения хотя бы из двух сред жизни, исключение других причин — и вывод отрицательный, это заключение, а не отказ. Оно может быть верным.

Если объяснение нашлось другое. Депрессия, тревожное расстройство, хронический недосып, дефицит железа, последствия травмы дают ту же картину. Врач, который назвал другую причину и предложил её проверить, не обесценил жалобы, а сделал свою работу.

Если признаки не отвечают критерию нарушения. Трудности с вниманием бывают у всех; диагноз требует, чтобы они заметно мешали в нескольких сферах. Узнавание себя в описании — не то же самое, что соответствие критериям.

Если детского периода нет вовсе. Несколько признаков должны присутствовать до двенадцати лет. Состояние, впервые появившееся во взрослом возрасте, — повод искать другую причину, а не настаивать на этой.

Признак, по которому отличают заключение от отговорки, простой: заключение содержит альтернативу и план проверки, отговорка заканчивается на «этого нет».

Чем плоха ситуация «пойду к тому, кто поставит»

Это самая частая реакция и одновременно самая рискованная.

Специалист, готовый поставить диагноз за одну встречу без сбора детского периода и без исключения других причин, ставит его одинаково легко всем — и ценность такого заключения нулевая. Оно не поможет ни при обращении в школу, ни при последующем ведении, а главное, оставит непроверенной ту причину, которая действительно объясняет трудности.

Второй риск — потеря года. Перебор специалистов до получения нужного ответа занимает месяцы, в течение которых ничего не делается: ни поведенческой работы, ни налаживания сна, ни разбора учебной нагрузки.

Разумная формулировка запроса ко второму специалисту звучит не «поставьте мне диагноз», а «мне отказали, вот что оценивали, вот чего не оценивали, посмотрите ещё раз». Как выстроить этот разговор и что просить письменно, разобрано в материале что делать, если врач сказал «вы это придумали».

Что делает эта фраза с человеком

Стоит сказать и о том, чего в медицинской части нет, но что весит больше всего.

Человек приходит на приём после долгой подготовки: обычно это месяцы сомнений, попыток объяснить себе происходящее иначе и страха, что его сочтут выдумщиком. Фраза «этого не существует» подтверждает ровно тот страх, ради которого визит откладывался, — и подтверждает его от лица того, кто должен был разрешить сомнение.

Дальше происходит одно из двух. Либо человек соглашается: «значит, действительно просто ленивый», — и возвращается к объяснению через характер, от которого уходил годами. Либо уходит в противоположность: теперь диагноз становится вопросом принципа, и поиск подтверждения замещает разбор собственного состояния.

Оба варианта плохи одинаково, и оба возникают не от слабости, а от того, что разговор задел не медицинскую тему, а самообъяснение. Поэтому первым делом после такого приёма полезно разделить две вещи: заключение врача о диагнозе и оценку вас как человека. Первое может быть верным или ошибочным, второго в кабинете вообще не выносили — что бы там ни прозвучало по интонации.

Практический признак, что разговор ушёл в самообъяснение: вы объясняете знакомым не то, что вам сказали, а то, каким вас сочли. В этот момент имеет смысл вернуться к записям и фактам — они устойчивее.

Если это сказали про ребёнка

Родительская версия ситуации отличается двумя вещами.

Первая — цена задержки выше. У ребёнка есть школьный контекст, который меняется каждый год: без заключения не будет ни приспособлений, ни особых условий, а учебные пробелы накапливаются.

Вторая — есть параллельный маршрут. Всё, что касается условий обучения, решается не в кабинете врача, а через психолого-медико-педагогическую комиссию, и она работает по своей процедуре: какие документы нужны для ПМПК. Медицинское заключение туда входит, но комиссия оценивает и учебную сторону самостоятельно.

И то, что стоит сделать в любом случае: собрать письменные наблюдения из школы. Не эмоции, а конкретику — что происходит на уроке, в какие моменты, что уже пробовали. Этот материал одинаково полезен и для второго мнения, и для комиссии.

Что делать в ближайшую неделю

Порядок, который не зависит от того, согласны вы с врачом или нет.

Записать сказанное. Какая именно фраза прозвучала и что при этом оценивали: задавали ли вопросы о детстве, спрашивали ли о работе и учёбе, просили ли сведения от близких. Через месяц это забудется, а для второго мнения понадобится.

Получить письменное заключение. Устная фраза не является медицинским документом и никуда не предъявляется.

Проверить альтернативы. Сон, настроение, тревога, показатели крови по назначению врача — то, что объясняет ту же картину и проверяется быстрее.

Начать то, что не требует диагноза. Внешние опоры, режим, разгрузка расписания работают независимо от того, чем закончится диагностический вопрос.

И только после этого искать второе мнение — с материалом на руках, а не с обидой.

Что делать сразу после подтверждённого диагноза и как выстроить первые шаги, разобрано в книге «Только что получил диагноз СДВГ: что дальше».

Коротко: главное

• За фразой стоят четыре разных утверждения: об отсутствии в классификации, о возрасте, о моде и о конкретном случае.
• В действующей в России МКБ-10 есть рубрика F90 с кодом F90.0 — отсутствует не диагноз, а англоязычная аббревиатура.
• «Взрослым не ставят» отражает практику, а не норму: слово «обычно» в названии раздела относится к началу расстройства.
• Причины позиции: пробел в обучении, устройство классификации, отсутствие национальных рекомендаций, запрет стимуляторов, скепсис к самодиагностике.
• Международный консенсус 2021 года собрал 208 утверждений, подкреплённых мета-анализами, при участии 80 авторов из 27 стран.
• Диагноз клинический: подтверждающего анализа или прибора не существует, и отсутствие такого подтверждения не является доводом против.
• Врач может быть прав: если оценка была полной, если нашлась другая причина, если нет критерия нарушения или нет детского периода.
• Заключение отличается от отговорки наличием альтернативы и плана проверки.
• Специалист, ставящий диагноз за одну встречу без сбора детского периода, ставит его одинаково легко всем.
• Порядок на неделю: записать сказанное, получить письменное заключение, проверить альтернативы, начать то, что не требует диагноза.

Частые вопросы

Источники

• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международное консенсусное заявление: 208 подкреплённых утверждений о расстройстве
• Приказ Минздрава России № 170 от 27.05.1997 — МКБ-10 введена в России с 1 января 1999 года
• NICE NG87 — требования к диагностической оценке и к её объёму
• ФЗ № 323-ФЗ — право на получение информации о состоянии здоровья и на второе мнение

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич