История СДВГ в России: от ММД и гиперкинетического синдрома до МКБ-11

Записи вроде ММД, ПЭП и «резидуально-органического поражения ЦНС» — не старые названия СДВГ, а параллельная система описания, которая держалась в отечественной неврологии, пока диагноз официально существовал в психиатрии. МКБ-10 с рубрикой F90 введена в России приказом Минздрава от 27 мая 1997 года № 170 с 1 января 1999 года, но старая практика никуда не делась — отсюда и сегодняшняя привычка идти с этими жалобами к неврологу.

Разбираем, откуда взялась минимальная мозговая дисфункция и почему она прижилась именно у нас, что стояло за перинатальной энцефалопатией, что изменил переход на МКБ-10, где сейчас находится МКБ-11, почему диагноз до сих пор ставят неврологи и что делать с записями из детской карты.

Содержание

• Почему в карте написано не то, что вы искали
• Откуда взялась минимальная мозговая дисфункция
• Перинатальная энцефалопатия и её роль
• Что изменил переход на МКБ-10
• Где сейчас МКБ-11
• Почему невролог до сих пор ставит СДВГ
• Что делать с записями из детства
• Что было и чего не было в советской психиатрии
• Что осталось от старой практики в назначениях
• Что из этого следует сегодня
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Почему в карте написано не то, что вы искали

Взрослый, который решил разобраться со своим вниманием и поднял детскую карту, находит там что угодно, кроме СДВГ: «перинатальная энцефалопатия», «минимальная мозговая дисфункция», «резидуально-органическое поражение ЦНС», «гипертензионно-гидроцефальный синдром», «синдром гипервозбудимости».

Соблазн прочитать это как «мне уже тогда ставили СДВГ, только назвали иначе» велик, и он же — главная ошибка. Часть этих записей действительно описывала те же трудности другими словами. Часть не описывала ничего: это были рабочие формулировки, за которыми не стояло проверяемого содержания.

Разобрать, откуда они взялись, стоит не ради истории. От этого зависит практическое: к какому врачу идти сегодня и что делать с бумагами из детства.

Откуда взялась минимальная мозговая дисфункция

Термин пришёл с Запада. В середине двадцатого века детей с трудностями внимания и поведения без явного неврологического дефекта описывали как имеющих «минимальное повреждение мозга»; когда повреждение перестали находить, слово «damage» сменили на «dysfunction» — так появилась минимальная мозговая дисфункция.

В англоязычной психиатрии этот термин прожил недолго: к концу семидесятых от него отказались как от слишком широкого и не подтверждаемого. В отечественной практике он, наоборот, укоренился — и не в психиатрии, а в неврологии.

Причина организационная, а не научная. Детская неврология в советской системе была массовой и доступной, детская психиатрия — узкой, отдельной и с тяжёлой репутацией. Ребёнка с трудностями поведения и учёбы вели туда, где его принимали без последствий для семьи, — к неврологу. А неврологу нужен был неврологический язык.

Перинатальная энцефалопатия и её роль

Второй термин, встречающийся в картах чаще всех, — перинатальная энцефалопатия, сокращённо ПЭП.

В международных классификациях его нет. Возник он как обобщающее обозначение последствий возможного повреждения нервной системы в период до, во время и вскоре после родов и в позднесоветской практике ставился очень широко — по признакам, которые у младенцев встречаются в норме: беспокойный сон, срыгивания, тремор подбородка, мышечный тонус выше или ниже ожидаемого.

Дальше эта запись жила годами. Она переезжала из карты в карту, к школьному возрасту превращалась в «резидуально-органическое поражение ЦНС», и на её основании назначались препараты, у которых доказательной базы при таких состояниях нет.

Что означают эти записи в детской карте сегодня и как их читать, разобрано в материале ММД, ПЭП и «гипервозбудимость».

Что изменил переход на МКБ-10

Международная классификация болезней десятого пересмотра введена в России приказом Минздрава России от 27 мая 1997 года № 170 с 1 января 1999 года. С этого момента у трудностей внимания и гиперактивности появился официальный код: рубрика F90 «Гиперкинетические расстройства», в которой F90.0 — «Нарушение активности и внимания».

Формально это и есть то, что в англоязычной литературе называют СДВГ. Но переход на новую классификацию не отменил старой практики автоматически, и дальше двадцать с лишним лет сосуществовали две системы описания одного и того же.

Первая — официальная: рубрика F, врач-психиатр, диагноз в терминах МКБ-10. Вторая — унаследованная: ММД и её производные, невролог, «сосудистые» и «ноотропные» назначения.

Обе системы описывали пересекающиеся, но не совпадающие множества детей. И у обеих были свои последствия для семьи: диагноз в рубрике F вызывал страх учёта, а неврологическая формулировка позволяла его избежать — ценой того, что помощь оказывалась не по адресу.

Где сейчас МКБ-11

Одиннадцатый пересмотр принят Всемирной организацией здравоохранения и в мире постепенно внедряется. В России действует по-прежнему МКБ-10.

План перехода существовал: распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 октября 2021 года № 2900-р был утверждён план внедрения. Распоряжением от 31 января 2024 года № 200-р его действие приостановлено, новых сроков не объявлено.

Практический вывод из этого простой: если в тексте или на приёме звучит «по МКБ-11 у вас…», речь идёт о международной классификации, а не о документе, по которому оформляются российские медицинские записи. Что именно изменилось в самой МКБ-11 применительно к СДВГ, разобрано в материале СДВГ в МКБ-11.

Почему невролог до сих пор ставит СДВГ

Практика пережила своё обоснование, и это стоит назвать прямо.

Рубрика F относится к психиатрии, и диагноз в ней ставит врач-психиатр — взрослый или детский. Невролог в маршруте нужен, но по своей части: исключить эпилептическую активность, последствия травмы, неврологическую патологию, которая объясняет жалобы.

Почему инерция держится. Во-первых, доступность: детский невролог есть почти в каждой поликлинике, детский психиатр — не везде. Во-вторых, страх: родители сами предпочитают неврологический маршрут, чтобы избежать записи в психиатрической карте. В-третьих, привычка самой системы: тридцать лет детей с этими жалобами вели неврологи, и переучиваться пришлось не всем.

Цена инерции конкретна. Ребёнок получает курс препаратов вместо разбора, время уходит, школьные трудности накапливаются, а к психиатру семья добирается на несколько лет позже.

Разница в полномочиях и в задачах разобрана в материале детский невролог и детский психиатр, а как читать назначение, в котором пять препаратов сразу, — в материале пять препаратов сразу.

Что делать с записями из детства

Они полезны, но не так, как кажется. Их ценность не в диагнозе, а в описании.

Строчка «ММД» ничего не говорит о том, какие именно были трудности. А вот приложенные к ней жалобы, характеристики, замечания учителей и описания поведения — говорят, и именно они пригодятся взрослому, который сегодня разбирается со своим вниманием: детские признаки врач будет проверять по внешним следам, а не по памяти.

Правило чтения такое. Записи-ярлыки — ММД, ПЭП, резидуально-органическое поражение — принимаем как факт истории, а не как диагноз. Описания — сохраняем и приносим. Назначения — тоже приносим: по ним видно, что и когда пробовали.

И отдельно: старая запись не «превращается» в СДВГ автоматически. Диагноз ставится по актуальному состоянию и по критериям действующей классификации, а детские бумаги служат подтверждением того, что трудности начались рано.

Что было и чего не было в советской психиатрии

Отдельный сюжет, вокруг которого много домыслов.

Гиперкинетические реакции детского возраста описывались и в отечественной литературе: дети с двигательной расторможенностью и неустойчивым вниманием попадали в поле зрения и психиатров. Не было другого — рамки, в которой это считалось бы самостоятельным расстройством с собственным лечением и прогнозом.

Не было и представления о том, что состояние сохраняется во взрослом возрасте. Оно считалось детским и «перерастаемым», и именно поэтому взрослые, выросшие в семидесятые и восьмидесятые, не имеют шансов найти в своих картах что-либо похожее.

Наконец, не было и специализированной помощи: ни поведенческих программ для родителей, ни школьных приспособлений, ни доступной терапии.

Отсюда типичная биография сорокалетнего человека с недавно поставленным диагнозом: в детстве «невнимательный и подвижный», записей нет, ярлыки бытовые, помощь не оказывалась. Как выглядят похожие истории, описано в материале «как раньше называли таких людей», а общая хронология самого диагноза — в материале когда открыли СДВГ.

Что осталось от старой практики в назначениях

Отдельный след, который тянется из той же эпохи, — набор препаратов.

Неврологическому языку соответствовали и неврологические назначения: сосудистые средства, ноотропы, витамины группы B, средства «для улучшения питания мозга». Часть из них зарегистрирована в России и сегодня, часть выпускается десятилетиями, и у большинства нет ни показания «гиперкинетическое расстройство» в инструкции, ни убедительной доказательной базы при жалобах на внимание.

Из этого не следует, что врач, назначивший такой препарат, действует злонамеренно. Следует другое: если препарат назван, разумно спросить, какое именно состояние им лечат и по каким признакам через месяц будет понятно, помогло ли. Ответ вида «для улучшения работы мозга» ничего не измеряет.

Второй след — обследования. ЭЭГ, УЗДГ сосудов шеи, нейросонография назначались широко и часто повторно. Они нужны, когда есть конкретный вопрос — например, исключить эпилептическую активность, — и бесполезны как способ «посмотреть, что с мозгом» вообще. Что показывает и чего не показывает ЭЭГ, разобрано в материале можно ли поставить диагноз СДВГ по ЭЭГ.

Что из этого следует сегодня

Первое: искать в старой карте диагноз бессмысленно, искать описания — осмысленно.

Второе: маршрут сегодня идёт через психиатра, а не через невролога, и это вопрос рубрики, а не качества врача.

Третье: формулировки вроде ММД и ПЭП не следует переносить в разговор с врачом как данность. Правильная фраза звучит иначе: «в карте стояло вот это, а трудности были такие».

Четвёртое: действующая классификация — МКБ-10, и в ней у состояния есть код. Утверждения о том, что в России «действует МКБ-11», неверны — план внедрения приостановлен.

Как проходит обследование взрослого сегодня и что на нём спрашивают, собрано в книге «Диагностика СДВГ у взрослых», а общий маршрут — в материале как получить диагноз СДВГ взрослому в России.

Коротко: главное

• Минимальная мозговая дисфункция пришла из западной литературы 1960-х, там была оставлена к концу 1970-х, а у нас закрепилась в неврологии.
• Причина закрепления организационная: детская неврология была массовой и доступной, детская психиатрия — узкой и с тяжёлой репутацией.
• Перинатальной энцефалопатии нет в международных классификациях; ставилась она широко, в том числе по признакам, встречающимся у младенцев в норме.
• МКБ-10 введена приказом Минздрава России от 27.05.1997 № 170 с 1 января 1999 года, рубрика F90, код F90.0 — нарушение активности и внимания.
• План внедрения МКБ-11 утверждён распоряжением Правительства от 15.10.2021 № 2900-р и приостановлен распоряжением от 31.01.2024 № 200-р.
• Рубрики F относятся к психиатрии: диагноз ставит психиатр, невролог исключает другие причины жалоб.
• Ценность старой карты не в ярлыке, а в описаниях: жалобах, характеристиках, замечаниях учителей.
• В советской практике не было ни представления о сохранении состояния во взрослом возрасте, ни специализированной помощи.

Частые вопросы

Источники

• Приказ Минздрава России от 27.05.1997 № 170 — введение МКБ-10 в практику российского здравоохранения с 1 января 1999 года
• Распоряжение Правительства РФ от 15.10.2021 № 2900-р — план внедрения МКБ-11 в Российской Федерации
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: современное определение расстройства и его границы

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич