CADDRA и ESCAP: канадские и европейские рекомендации по СДВГ — чем они полезны российскому читателю

Из зарубежных руководств переносится всё, что описывает процесс — порядок оценки, бланки, схемы наблюдения, — и почти ничего из того, что описывает препараты: перечень зарегистрированного в России другой. Самая практичная часть канадского руководства — набор заполняемых форм eToolkit, а для взрослого читателя полезнее всего европейское консенсусное заявление 2019 года.

Разбираем, что представляют собой эти документы как предметы, где их взять, чем канадское устройство отличается от европейского, какая часть переносится в российские условия и как использовать прочитанное на приёме.

Содержание

• Что это за документы и почему их два
• CADDRA: что это и что внутри
• ESCAP и европейские документы
• Что из этого работает в России
• Почему это вообще приходится делать
• Как читать документ, который не переведён
• Чем канадский подход отличается от европейского по устройству
• Чего в этих документах нет
• Три рабочие формулировки и одна неудачная
• Когда чтение руководств пора прекратить
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что это за документы и почему их два

Разбор того, чем содержательно расходятся четыре главных руководства по СДВГ, есть отдельно — международные рекомендации по СДВГ. Здесь другая задача: посмотреть на два из них как на предметы. Что это физически, где взять, что внутри и какая часть этого применима в России.

Выбраны они не случайно. Британское руководство NICE и американское AAP известны шире, а канадское и европейское устроены так, что российскому читателю от них больше практической пользы: в одном есть готовые заполняемые формы, во втором — отдельный документ про взрослых, которого в других системах долго не было.

CADDRA: что это и что внутри

CADDRA — Canadian ADHD Resource Alliance, канадский альянс специалистов. На своём сайте организация прямо оговаривает, чем не является: это не клиника и не организация для самих людей с СДВГ, а объединение медицинских работников.

Действующее издание руководства — Canadian ADHD Practice Guidelines, 4.1 Edition, январь 2020 года. Разрабатывала его мультидисциплинарная группа: педиатры, психиатры, психологи, семейные врачи и педагоги.

Документ существует в двух форматах, и разница между ними практическая.

PDF — бесплатный для всех, доступен после регистрации на сайте.

Цифровая версия — база с поиском на английском и французском языках, в которую встроены заполняемые формы eToolkit. Для нечленов организации она стоит 50 долларов, для членов бесплатна.

Именно eToolkit — то, ради чего на CADDRA стоит смотреть. Это набор рабочих бланков: формы для сбора анамнеза, оценки нарушения в разных сферах, отслеживания динамики при подборе терапии, обратной связи от школы. Их структура универсальна и от системы здравоохранения не зависит.

ESCAP и европейские документы

Здесь устройство сложнее, потому что «европейские рекомендации» — это не один документ, а несколько, выпущенных пересекающимися группами.

European Society of Child and Adolescent Psychiatry (ESCAP) — европейское общество детской и подростковой психиатрии. Оно публикует практические указания и обзоры в журнале European Child & Adolescent Psychiatry.

European ADHD Guidelines Group (EAGG) — рабочая группа, специализирующаяся именно на СДВГ. Её ключевой документ по детям и подросткам вышел в 2023 году под названием, которое хорошо описывает замысел: «Ведение СДВГ у детей и подростков: доведение доказательств до клиники».

Обновлённое Европейское консенсусное заявление по диагностике и лечению СДВГ у взрослых опубликовано в 2019 году в журнале European Psychiatry. Это отдельный и самый полезный для взрослого читателя документ: он писался тогда, когда взрослый СДВГ во многих европейских странах ещё не был встроен в систему помощи, и потому подробно разбирает ситуации, знакомые российскому пациенту.

Что из этого работает в России

Разделение простое: переносится всё, что описывает процесс, и не переносится почти ничего, что описывает препараты.

Структура диагностической оценки переносится целиком. Порядок сбора анамнеза, необходимость данных из двух сред, оценка нарушения отдельно от симптомов, исключение других причин — это описание метода, а не системы здравоохранения.

Формы и бланки переносятся. Форма сбора анамнеза не зависит от того, в какой стране её заполняют. Родитель может пройти по ней сам и прийти на приём с подготовленным материалом — это экономит время врача и повышает качество разговора. Что именно готовить, разобрано в материале чек-лист симптомов для приёма у психиатра.

Принцип «сначала нелекарственное для дошкольников» переносится. Он не зависит от того, какие препараты зарегистрированы в стране.

Схемы наблюдения переносятся частично. Регулярность контроля, набор параметров, которые отслеживают, — применимы. Конкретные интервалы привязаны к организации помощи и в российских условиях выглядят иначе.

Разделы про препараты не переносятся. И дело не в том, что они плохие, а в том, что перечень зарегистрированных препаратов в России другой: значительная часть того, что канадское и европейское руководства называют первой линией, в российском реестре отсутствует. Читать эти разделы как руководство к действию бессмысленно и опасно; читать как справку о международной практике — можно.

Правовой контур не переносится вовсе. Порядок выписки, учёт, доступность, основания для льгот определяются национальным законодательством.

Почему это вообще приходится делать

Причина прозаична: действующей клинической рекомендации по СДВГ в российском рубрикаторе нет. Проверка рубрикатора клинических рекомендаций Минздрава не находит документов по запросам «гиперкинет», «гиперактив» и «внимани», хотя контрольные запросы по другим рубрикам документы находят.

Что это означает по закону. Статья 37 закона об основах охраны здоровья требует оказывать помощь на основе клинических рекомендаций — но там, где рекомендации по заболеванию нет, эта норма не создаёт обязанности следовать чужому документу. Врач опирается на порядки оказания помощи, стандарты и собственное клиническое суждение.

Отсюда практический смысл чтения зарубежных руководств: они не обязательны, но задают рамку, в которой можно проверить, соответствует ли предложенное современной практике. Подробнее статус документов разобран в материале есть ли в России клинические рекомендации по СДВГ.

Как читать документ, который не переведён

Три приёма, которые снимают половину трудности.

Начинать с алгоритмов, а не с текста. В канадском руководстве основное содержание уложено в схемы и таблицы, и они читаются почти без языка.

Смотреть на приложения раньше основной части. Бланки, чек-листы и формы обратной связи от школы — самая переносимая часть, и она не требует чтения всего документа.

Не переводить разделы про препараты и не переносить их. Это единственная часть, где неточное понимание имеет цену, и одновременно единственная, которая в России всё равно неприменима.

Для взрослого читателя разумный порядок такой: европейское консенсусное заявление по взрослому СДВГ — за общей рамкой, канадские формы — за подготовкой к приёму. Для родителя: документ EAGG — за пониманием логики ведения, канадские бланки — за формой обратной связи от школы.

Чем канадский подход отличается от европейского по устройству

Различие между двумя традициями заметнее, чем различие между их рекомендациями, и понимание его экономит время при чтении.

Канадское руководство — это инструмент. Оно писалось для практикующего врача, которому нужно провести приём: отсюда алгоритмы, таблицы, бланки и заполняемые формы. Читать его подряд неудобно и не нужно — им пользуются как справочником, открывая нужный раздел.

Европейские документы — это аргументация. Формат консенсусного заявления предполагает, что группа специалистов излагает состояние доказательств и объясняет, почему пришла к таким выводам. Здесь больше текста, больше оговорок и заметно больше ссылок на исследования.

Отсюда следует, какой документ под какую задачу брать. Нужен порядок действий и бланк — канадский. Нужно понять, откуда взялось утверждение и насколько оно надёжно, — европейский.

Есть и третье различие, важное для взрослого читателя. Канадское руководство охватывает все возрасты в одном документе; европейская традиция развела детский и взрослый контуры по разным текстам, и взрослый разработан подробнее. Для человека, которому диагноз ставят после тридцати, это означает, что искать надо именно консенсусное заявление 2019 года, а не общий документ.

Чего в этих документах нет

Нет ответа на вопрос «что делать конкретно вам». Руководство описывает популяционную логику: что в среднем работает и в каком порядке пробовать. Решение по конкретному человеку принимает врач, который его видит.

Нет российской доступности. Ни одно из руководств не учитывает, что часть названных препаратов в России не зарегистрирована, а часть подходов недоступна организационно.

Нет юридической силы. В российской системе это справочные документы, а не основание требовать назначения.

Нет ответов про немедицинские вопросы. Учебные условия, документы, права — всё это регулируется национально и в руководствах не разбирается.

Три рабочие формулировки и одна неудачная

Три формулировки, которые работают, и одна, которая не работает.

Работает: «Я подготовил описание по форме, которую используют для сбора анамнеза, — вот наблюдения за последний год по сферам». Врач получает материал, а не спор.

Работает: «В европейском консенсусном заявлении по взрослому СДВГ описан такой-то подход — применим ли он в моей ситуации?» Это вопрос, а не требование.

Работает: «Что вы предлагаете отслеживать, чтобы понять, помогает ли назначенное?» Вопрос о наблюдении уместен всегда и не зависит от того, что назначено.

Не работает: «В канадских рекомендациях первой линией названо вот это, назначьте мне». Препарат может быть не зарегистрирован в России, а требование назначения по зарубежному документу не имеет оснований.

Из книг серии этой теме ближе всего выпуск «Медикаментозная терапия СДВГ: честный разговор»: он про то, что из международной практики доступно в российских условиях, а что нет.

Когда чтение руководств пора прекратить

Есть момент, после которого дальнейшее чтение перестаёт помогать и начинает мешать.

Он наступает, когда человек уже понял общую рамку и продолжает искать документ, который разрешит его частный случай. Такого документа не существует ни в одной системе: руководства описывают средние закономерности, а не отдельные истории.

Признак, по которому это видно: чтение перестало приводить к вопросам врачу и превратилось в поиск подтверждения своей версии.

Порядок обращения в России от количества прочитанных руководств не меняется и описан отдельно — как получить диагноз СДВГ взрослому и детский психиатр.

Коротко: главное

• CADDRA — объединение специалистов здравоохранения; действующее издание руководства — 4.1 Edition, январь 2020 года.
• PDF доступен бесплатно после регистрации; цифровая версия с поиском и заполняемыми формами eToolkit стоит 50 долларов для нечленов.
• Европейские документы — это не один текст: перспектива EAGG по детям и подросткам (2023) и консенсусное заявление по взрослому СДВГ (2019).
• Из руководств переносится всё, что описывает метод: порядок оценки, бланки, оценка нарушения по сферам, немедикаментозные подходы.
• Разделы про препараты не переносятся: значительная часть названного первой линией в России не зарегистрирована.
• Читать документ проще с алгоритмов и приложений, а не с основного текста.
• Действующей клинической рекомендации по СДВГ в российском рубрикаторе нет, поэтому чужие руководства работают как рамка для проверки, а не как основание для требований.
• На приёме работает вопрос о применимости подхода, а не требование назначить препарат по зарубежному документу.

Частые вопросы

Источники

• CADDRA, Canadian ADHD Practice Guidelines 4.1 Edition — издание января 2020 года, форматы доступа и состав рабочей группы
• Coghill D et al. The management of ADHD in children and adolescents: bringing evidence to the clinic: perspective from the European ADHD Guidelines Group (EAGG). Eur Child Adolesc Psychiatry, 2023;32(8):1337-1361 — перспектива European ADHD Guidelines Group по детям и подросткам
• Kooij J.J.S. Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European Psychiatry, 2019 — обновлённое Европейское консенсусное заявление по взрослому СДВГ

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич