Клинических рекомендаций по СДВГ у взрослых в России нет: на что тогда опирается врач
Клиническая рекомендация по закону отдельна для взрослых и для детей, и по гиперкинетическим расстройствам в открытом рубрикаторе Минздрава нет ни одной из них. Врач опирается на классификацию МКБ-10, порядок оказания помощи, инструкции к зарегистрированным препаратам и решение врачебной комиссии — этого достаточно, чтобы поставить диагноз и назначить лечение, но недостаточно, чтобы практика была единой.
Разбираем, что именно отсутствует и что из этого следует, на какие документы врач опирается вместо рекомендации, какие препараты доступны взрослому в России, почему в диагнозе чаще отказывают, что это меняет для пациента и как подготовиться к приёму.
Содержание
- Что именно отсутствует
- На что врач опирается вместо неё
- Что доступно из препаратов взрослому
- Почему взрослым чаще отказывают
- Как выглядит приём на практике
- Что это меняет для пациента
- Как подготовиться к приёму
- Чего ждать дальше
- Коротко: главное
- Частые вопросы
- Источники
Что именно отсутствует
Закон устроен так, что клиническая рекомендация — документ адресный: по части 7 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ по каждому заболеванию может быть одобрено и утверждено не более одной рекомендации для взрослых и одной для детей. То есть детский и взрослый документы — разные, и наличие одного не означает наличия второго.
По гиперкинетическим расстройствам в открытом рубрикаторе Минздрава документа найти не удаётся ни во взрослом, ни в детском варианте. Для сравнения: по расстройствам аутистического спектра рекомендации одобрены и применяются с 1 января 2025 года, и в них есть отдельный раздел о лечении сопутствующего СДВГ.
Из отсутствия документа следует и отсутствие производных от него. Стандарт медицинской помощи по части 14 той же статьи разрабатывается на основе клинической рекомендации; критерии оценки качества медицинской помощи по части 2 статьи 64 формируются на основе порядков и клинических рекомендаций. Нет первого — нет и второго. Разбор того, как эти документы связаны, — в материале порядок, стандарт и клиническая рекомендация.
На что врач опирается вместо неё
Пустоты в практике нет: набор опор существует, просто он другой.
Классификация. Диагноз ставится по МКБ-10, рубрика F90. Формально она описывает гиперкинетические расстройства как детское состояние, и это создаёт известное неудобство при работе со взрослыми — но кодировать нужно по действующей классификации.
Порядок оказания помощи. Приказ Минздрава России от 14 октября 2022 года № 668н определяет, как организована психиатрическая служба, где оказывается помощь и что должно быть в кабинете. Он обязателен для всех медицинских организаций.
Инструкции к препаратам. Это главный документ при назначении: показания, противопоказания, возрастные ограничения. Когда рекомендации нет, инструкция становится основным ориентиром и основным предметом последующей проверки.
Международные руководства. NICE, AAP и другие документы юридической силы в России не имеют, но используются как профессиональный ориентир — примерно так же, как учебник.
Решение врачебной комиссии. Часть 15 статьи 37 разрешает назначение препаратов, не входящих в стандарт и не предусмотренных рекомендацией, при медицинских показаниях — по решению комиссии.
Что доступно из препаратов взрослому
Здесь российская ситуация отличается от международной сильнее всего, и это не следствие отсутствия рекомендаций, а следствие правового режима веществ.
| Вещество | Статус в России | Что это значит |
|---|---|---|
| Атомоксетин | зарегистрирован: «Когниттера®» и «Атомоксетин Канон», обе записи действующие | рецептурный препарат, по инструкции применяется у детей с 6 лет и у взрослых |
| Метилфенидат | в реестре отсутствует | входит в список I перечня, утверждённого постановлением Правительства № 681: оборот запрещён |
| Лиздексамфетамин | в реестре отсутствует | производное амфетамина, тот же список I |
| Гуанфацин | в реестре отсутствует | не относится к контролируемым веществам, просто не выведен на рынок |
| Бупропион | в реестре отсутствует | в перечнях не значится, но экспертизы относят его к производным эфедрона, и по посылкам возбуждаются уголовные дела |
Практический вывод: взрослому пациенту в России из международного набора доступен один препарат. Всё остальное, что назначают, — либо средства с иной доказательной базой, либо немедикаментозные подходы. Маршрут лечения разобран отдельно — лечение СДВГ у взрослых.
Почему взрослым чаще отказывают
Отсутствие взрослой рекомендации — не единственная причина, но одна из нескольких, и они складываются.
Классификация описывает состояние как детское. МКБ-10 помещает F90 в раздел расстройств детского и подросткового возраста, и врач, привыкший читать её буквально, взрослому диагноз ставить не будет.
Нет обязательного маршрута. Порядок описывает организацию службы, а не то, кто и как обследует взрослого с жалобами на внимание.
Нет привычки. Диагностика взрослого СДВГ требует времени: сбор анамнеза детства, сведения от близких, исключение других причин. На обычном приёме этого времени нет.
Есть готовые альтернативные объяснения. Тревожное расстройство, депрессия, выгорание, нарушения сна — всё это описано, кодируется и лечится по понятной схеме.
Что делать в такой ситуации и как выглядит поздний дебют жалоб, разобрано в материалах поздний дебют СДВГ и СДВГ у взрослых и детей — один диагноз или разные.
Как выглядит приём на практике
Отсутствие единого документа заметнее всего в том, насколько по-разному проходит первая консультация у разных специалистов.
Один вариант — короткий приём с опросником. Заполненная шкала, несколько уточняющих вопросов, вывод. Формально нарушений нет: критериев, обязывающих к другому объёму, не существует. Проблема в том, что по шкале нельзя ни подтвердить начало до двенадцати лет, ни исключить другие причины.
Второй — развёрнутая диагностика в несколько встреч: анамнез детства, сведения от близких, оценка функционирования по сферам, исключение соматических и психических альтернатив, при необходимости нейропсихологическое обследование. Это ближе к тому, что описывают международные руководства, но занимает часы и обычно оплачивается отдельно.
Третий — отказ от диагноза с переводом жалоб в другую рубрику: тревожное расстройство, депрессивный эпизод, расстройство адаптации. Иногда это верно по существу, иногда — следствие того, что взрослый СДВГ не входит в привычный набор рассматриваемых версий.
Что из этого получит конкретный человек, зависит от специалиста, а не от нормы. Отсюда практическая рекомендация: выяснять объём диагностики до записи, а не после — вопрос «сколько встреч занимает диагностика и какие сведения нужно принести» отсеивает первый вариант сразу. Как устроен маршрут в крупных городах, разобрано в материале СДВГ в Москве.
Что это меняет для пациента
Меньше формальных оснований для спора о качестве. Экспертиза качества медицинской помощи опирается на критерии, а они формируются на основе порядков и рекомендаций. Там, где рекомендации нет, предмет проверки сужается до соблюдения инструкции, обоснованности выбора методов и сроков.
Больше зависимости от конкретного врача. При отсутствии единого документа практика расходится: два специалиста в одном городе могут вести пациента по-разному, и оба формально не нарушают требований.
Право выбора становится главным инструментом. Статья 16 закона об ОМС даёт право выбрать медицинскую организацию и врача; при расхождении подходов это работает лучше жалоб.
Документы приходится собирать самому. Сведения о детстве, школьные характеристики, наблюдения близких — то, что при наличии маршрута собирал бы врач.
Отдельно стоит сказать про наблюдение после постановки диагноза. При отсутствии рекомендации не описан и порядок дальнейшего ведения: как часто приходить, что контролировать, когда пересматривать назначение. На практике это решается договорённостью с врачом, и её лучше зафиксировать сразу — дата следующего визита, что отслеживать между приёмами, при каких признаках приходить раньше. Международные руководства в этом месте требуют регулярного контроля физических показателей при медикаментозной терапии, и переносится эта часть без всяких ограничений: измерить давление и пульс и записать вес можно в любой поликлинике. Что именно контролируют во время терапии, разобрано в материале что врач обязан контролировать во время терапии.
Как подготовиться к приёму
Собрать подтверждения детского начала. И МКБ-11, и DSM-5 требуют наличия признаков до двенадцати лет; школьные тетради, дневники, характеристики и рассказы родственников — то, что руководство прямо называет предпочтительным источником.
Описать нарушение конкретно. Не «мне трудно сосредоточиться», а события с датами и последствиями: сорванные сроки, пропущенные платежи, смена работы. Разбор этого требования — критерий нарушения функционирования.
Привести второго наблюдателя или его письменные показания. Партнёр, родитель, коллега — часть проявлений видна со стороны лучше.
Пройти обследование на альтернативные причины заранее. Щитовидная железа, дефицит железа, качество сна, употребление алкоголя — их исключение экономит время на приёме.
Уточнить, работает ли специалист со взрослыми. Это самый практичный фильтр: не каждый психиатр ведёт взрослых с СДВГ, и лучше выяснить это до записи.
Тем, кто идёт к врачу впервые, полезен буклет «Диагностика СДВГ у взрослых» — он показывает, какие сведения собрать заранее и в каком виде их приносить.
Ещё одно практическое следствие — переход из детской службы во взрослую. Пациент, наблюдавшийся с детства, в восемнадцать лет попадает в систему, где нет ни взрослой рекомендации, ни установленного маршрута передачи. Документы приходится нести самому, а преемственность обеспечивать разговором, а не регламентом. Как это устроено и что подготовить заранее, разобрано в материале восемнадцать лет: как перейти от детского психиатра к взрослому.
Чего ждать дальше
Перечень заболеваний, по которым разрабатываются клинические рекомендации, формирует Минздрав, а сами документы пишут профессиональные некоммерческие организации. Появление взрослой рекомендации по СДВГ зависит от того, попадёт ли рубрика в этот перечень и возьмётся ли за неё профессиональное сообщество.
Второй фактор — переход на МКБ-11, где 6A05 описано без привязки к детскому возрасту и прямо оговаривает диагностику у взрослых. Пока в российских документах используется F90 из МКБ-10, и это поддерживает представление о состоянии как о детском.
Третий — доступность препаратов. Даже при появлении рекомендации значительная её часть окажется невыполнимой, пока в реестре один препарат из международного набора.
Что до этого момента остаётся неизменным: диагноз ставится по клиническим критериям, а не по документу; отсутствие рекомендации не означает отсутствия помощи; и назначение вне стандарта при медицинских показаниях остаётся законным через врачебную комиссию. Разбор общей ситуации с российскими документами — есть ли в России клинические рекомендации по СДВГ.
Коротко: главное
- По части 7 статьи 37 закона № 323-ФЗ рекомендация отдельна для взрослых и для детей: наличие одной не означает наличия другой.
- По гиперкинетическим расстройствам документа в открытом рубрикаторе Минздрава найти не удаётся.
- Стандарт помощи разрабатывается на основе рекомендации, поэтому его отсутствие следует автоматически.
- Критерии оценки качества помощи формируются на основе порядков и рекомендаций — предмет проверки сужается.
- Врач опирается на МКБ-10, порядок по приказу № 668н, инструкции к препаратам и решения врачебной комиссии.
- Из международного набора препаратов в России зарегистрирован атомоксетин: «Когниттера®» и «Атомоксетин Канон».
- Метилфенидат и лиздексамфетамин относятся к списку I перечня, их оборот запрещён.
- Гуанфацин не контролируется, но в реестре отсутствует; бупропион ушёл с рынка и связан с уголовными делами по посылкам.
- Право выбрать медицинскую организацию и врача остаётся главным практическим инструментом пациента.
Частые вопросы
Разве рекомендация не одна на заболевание?
Потому что закон различает эти документы: по части 7 статьи 37 по каждому заболеванию может быть одобрено не более одной рекомендации для взрослых и одной для детей. Это разные документы с разным содержанием, и наличие одного не заменяет второй.
Может ли врач ставить диагноз, если документа нет?
Можно. Диагноз ставится по клиническим критериям классификации, а не по клинической рекомендации. Отсутствие документа усложняет единообразие практики, но не запрещает диагностику и лечение.
Какие документы заменяют рекомендацию на практике?
Классификацией МКБ-10 при постановке диагноза, порядком оказания помощи по приказу Минздрава № 668н при организации приёма, инструкциями к зарегистрированным препаратам при назначении и решениями врачебной комиссии при назначении вне стандарта.
Какие препараты доступны взрослому в России?
Из международного набора зарегистрирован атомоксетин — «Когниттера®» и «Атомоксетин Канон», обе записи в реестре действующие. По инструкции препарат применяется у детей с шести лет и у взрослых, отпускается по рецепту.
Связана ли недоступность препаратов с отсутствием рекомендации?
Это не связано с отсутствием рекомендаций. Метилфенидат и производные амфетамина, включая лиздексамфетамин, входят в список I перечня, утверждённого постановлением Правительства № 681: оборот запрещён, медицинское применение не предусмотрено.
Почему взрослым чаще отказывают в диагнозе?
Складываются несколько причин: МКБ-10 помещает рубрику F90 в раздел детских расстройств, обязательного маршрута для взрослого с жалобами на внимание нет, диагностика требует времени на сбор анамнеза детства, и есть готовые альтернативные объяснения — тревога, депрессия, выгорание.
Есть ли смысл спорить о качестве помощи в этой ситуации?
Экспертиза качества опирается на критерии, формируемые из порядков и рекомендаций, поэтому при их отсутствии предмет проверки сужается. Практичнее воспользоваться правом выбора медицинской организации и врача по статье 16 закона об ОМС.
Какие документы собрать, если маршрут не определён?
Подтверждения детского начала — тетради, дневники, характеристики, рассказы родственников; конкретное описание последствий с датами; письменные наблюдения близкого человека; результаты обследований, исключающих другие причины.
Можно ли требовать лечения по зарубежному руководству?
Как профессиональный ориентир в разговоре — да. Юридической силы в России эти документы не имеют, поэтому строить на них требования бессмысленно, а обсуждать подход — вполне уместно.
Появится ли взрослая рекомендация?
Это зависит от того, попадёт ли рубрика в перечень заболеваний, формируемый Минздравом, и возьмётся ли за разработку профессиональная организация. Отдельный фактор — переход на МКБ-11, где диагностика у взрослых описана прямо.
Источники
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, статьи 37 и 64 — разделение рекомендаций для взрослых и детей, стандарты и критерии качества
- Государственный реестр лекарственных средств — статус атомоксетина: две действующие записи, проверено 02.09.2026
- Приказ Минздрава России от 14.10.2022 № 668н — порядок оказания помощи при психических расстройствах
- МКБ-11, 6A05 — диагностика у взрослых описана прямо, без привязки к детскому возрасту
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.
