СДВГ и депрессия: что лечить первым

Первым лечат то состояние, которое определяет тяжесть и риск прямо сейчас: при выраженной депрессии — её, при умеренных депрессивных проявлениях на фоне многолетней дезорганизации — СДВГ. «Первым» при этом означает «с чего начинают», а не выбор одного состояния из двух навсегда.

Этот разбор — про лечение: по какому принципу выбирают порядок, когда начинают с депрессии и когда с СДВГ, что доступно в России, что отслеживают при сочетанной терапии и чего ждать по срокам. Если вы ещё не уверены, что именно у вас происходит, начните с другого материала: депрессия или СДВГ — как отличить одно от другого.

Содержание

• Если сейчас плохо
• Насколько часто они встречаются вместе
• Почему СДВГ повышает риск депрессии
• Как их различают: коротко
• Что лечить первым: принцип
• Когда начинают с депрессии
• Когда начинают с СДВГ
• Подростки: почему это выглядит иначе
• Что доступно в России
• Что отслеживают при сочетанной терапии
• Что даёт немедикаментозная часть
• Когда обращаться срочно
• Что сказать на приёме
• Чего ждать по срокам
• Что не работает
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Если сейчас плохо

Прежде чем разбирать порядок лечения — то, что может понадобиться раньше.

Если появляются мысли о нежелании жить, обращаться нужно немедленно, не дожидаясь плановой записи. Единый номер экстренных служб — 112. Детский телефон доверия для детей, подростков и родителей — 8-800-2000-122, а также короткий номер 124 с мобильного. Линия психологической помощи МЧС России — +7 (495) 989-50-50. Звонки бесплатны и анонимны.

Остальная часть материала — про плановые решения.

Насколько часто они встречаются вместе

Депрессия и СДВГ пересекаются заметно чаще, чем можно было бы объяснить случайностью.

Систематический обзор с метаанализом 2021 года оценивал обратную сторону вопроса — распространённость СДВГ среди людей с расстройствами настроения. По данным 52 исследований с участием 16 897 человек, СДВГ выявлялся у 28 % детей с депрессивным расстройством, у 17 % подростков и у 7 % взрослых. Среди людей с расстройствами настроения СДВГ встречался втрое чаще, чем среди тех, у кого их нет.

Отдельно авторы отмечают вывод, важный практически: при расстройствах настроения СДВГ следует оценивать и лечить, а не считать вопрос закрытым основным диагнозом.

Почему СДВГ повышает риск депрессии

Здесь работают несколько механизмов, и они не исключают друг друга.

Накопленный опыт неудач. Годы замечаний, несданных работ и сорванных договорённостей складываются в устойчивое представление о себе как о человеке, который не справляется. Об этом — отдельный материал о низкой самооценке при СДВГ.

Эмоциональная дисрегуляция. Реакция на события сильнее и держится дольше; при повторении это истощает. Разбор — в материале об эмоциональной дисрегуляции и RSD.

Нарушения сна. При СДВГ они встречаются чаще, а хроническое недосыпание — самостоятельный фактор риска депрессии; подробнее в материале о СДВГ и сне.

Обстоятельства жизни. Потеря работы, долги, распад отношений — события, которые при СДВГ случаются чаще и сами по себе связаны с депрессией.

Общая биологическая предрасположенность. Генетические исследования показывают частичное пересечение факторов риска для обоих состояний.

Ни один из этих механизмов не делает депрессию неизбежной. Но вместе они объясняют, почему её нельзя рассматривать как «просто плохое настроение из-за трудностей».

Проверить выраженность депрессивных симптомов можно прямо сейчас: шкала PHQ-9 — девять вопросов о последних двух неделях и порог, с которого депрессивный эпизод считают вероятным. Разбор результата там же объясняет, какие пункты завышаются при СДВГ и почему сумма сама по себе ничего не решает.

Как их различают: коротко

Прежде чем решать, что лечить первым, нужно убедиться, что оба состояния действительно есть. Три опоры, на которых строится различение:

• Ангедония. При СДВГ интересное по-прежнему захватывает, сил нет только на скучное и обязательное. При депрессии не радует ничего, включая то, что раньше работало безотказно.
• Течение. Спад при СДВГ реактивен: меняется от событий, хорошая новость поднимает настроение. Депрессивный эпизод держится непрерывно неделями независимо от происходящего.
• Начало. Симптомы СДВГ прослеживаются с детства и присутствуют всегда. Депрессия имеет точку отсчёта, даже если её трудно назвать точно.

Подробно — с разбором деморализации, того, почему СДВГ у взрослых прячется за диагнозом депрессии, и что ещё даёт похожую картину, — в отдельном материале: депрессия или СДВГ: как отличить одно от другого.

Что лечить первым: принцип

Универсального ответа «сначала это, потом то» не существует. Есть принцип, по которому строится решение.

Первым берутся за то состояние, которое определяет тяжесть и риск прямо сейчас. Если депрессия выражена настолько, что человек не встаёт с постели, не работает, теряет вес и думает о смерти, — вопрос о терапии СДВГ откладывается. Если депрессивные проявления умеренные, а основную дезорганизацию даёт СДВГ, начинают с него.

Второй ориентир — что чему предшествует. Если депрессия развилась на фоне многолетних последствий нераспознанного СДВГ, помощь только по депрессии даёт временное улучшение: причина сохраняется и цикл повторяется.

Третий — безопасность. Часть решений ограничена сопутствующими состояниями, приёмом других препаратов и переносимостью, и это оценивает врач.

Что важно понимать пациенту: «первым» не означает «единственным». Обычно речь о том, с чего начинают, а не о выборе одного состояния из двух навсегда.

Когда начинают с депрессии

Признаки, при которых сначала занимаются настроением.

Выраженное снижение настроения дольше двух недель с потерей интереса к тому, что раньше держало. Нарушение функционирования: невозможность работать, учиться, поддерживать быт. Значимые изменения сна и аппетита. Мысли о смерти или самоповреждение — здесь безусловный приоритет.

Отдельная ситуация — когда депрессивный эпизод развился недавно и явно отличается от обычного состояния человека. Тогда логично сначала вернуть его к привычному уровню, а потом оценивать, что осталось.

Когда начинают с СДВГ

Обратная ситуация встречается не реже.

Депрессивные проявления умеренные и явно связаны с последствиями: сорванными сроками, конфликтами, ощущением, что жизнь не собирается. Настроение колеблется вслед за событиями, а не держится ровно сниженным. Между эпизодами человек возвращается к обычному состоянию, но организационные трудности сохраняются постоянно.

В таких случаях работа с СДВГ — терапия, внешние опоры, изменение нагрузки — нередко снижает и депрессивные проявления, потому что убирает то, что их подпитывает.

Подростки: почему это выглядит иначе

Отдельный разговор, потому что в этом возрасте картина реже похожа на классическое описание депрессии.

Вместо подавленности чаще заметны раздражительность, конфликтность и резкие реакции. Родители читают это как переходный возраст или как испортившийся характер, а сам подросток объяснить состояние обычно не может.

Второй признак — уход. Отказ от занятий, которые раньше держали, сокращение общения, всё больше времени в одиночестве. При СДВГ это особенно легко пропустить: трудности с организацией и раньше мешали поддерживать связи.

Третий — резкое падение успеваемости, которое отличается от привычных колебаний. При СДВГ оценки скачут всегда; настораживать должно не наличие плохих отметок, а исчезновение хороших.

Что делать. Не начинать с претензий по учёбе: разговор про оценки закрывает тему, а не открывает. Спрашивать прямо и спокойно, в том числе о мыслях о смерти — прямой вопрос не подталкивает к действию, этот страх исследованиями не подтверждается. И не откладывать обращение до конца учебного года: подростковый возраст — период, когда риск самоповреждения выше, а состояние меняется быстрее.

Что доступно в России

Рамка здесь жёстче, чем в большинстве международных руководств, и это стоит знать заранее.

Из препаратов с показанием «СДВГ» в России зарегистрирован атомоксетин — карточка препарата с деталями есть отдельно. Стимуляторы — метилфенидат и амфетамин с производными — входят в список I перечня, утверждённого постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681: оборот запрещён, медицинское применение не предусмотрено, ввоз уголовно наказуем. Подробнее о классе — в материале «Стимуляторы при СДВГ». Гуанфацин, вилоксазин и центанафадин в реестре не значатся.

Антидепрессанты доступны и назначаются по своим показаниям. Отдельный разбор того, когда и зачем их применяют при СДВГ, — в материале об антидепрессантах.

Практический смысл: в России вопрос «что лечить первым» реже упирается в выбор между двумя препаратами и чаще — в последовательность «сначала настроение, потом организация жизни» либо наоборот.

Что отслеживают при сочетанной терапии

Несколько вещей, о которых полезно знать пациенту.

Первые недели. После начала терапии и при изменении дозы состояние отслеживают внимательнее — это стандартная практика, не признак опасности препарата.

Сон. И депрессия, и СДВГ, и часть препаратов влияют на сон; ухудшение здесь тянет за собой всё остальное, поэтому о нём говорят отдельно.

Разграничение эффектов. Если начаты сразу два препарата, понять, что дало эффект, а что побочное действие, невозможно. Поэтому чаще их вводят последовательно.

Алкоголь. При сочетании депрессии и СДВГ он используется как способ выключить голову чаще обычного и ухудшает оба состояния; отдельный разбор — в материале о СДВГ и зависимостях.

Несколько врачей. Если психиатр один, а препараты назначает кто-то ещё, каждый должен знать полный список принимаемого.

Что даёт немедикаментозная часть

Она не заменяет терапию, но при сочетании двух состояний её вклад больше обычного.

Психотерапия. Когнитивно-поведенческая работа имеет доказательную базу при депрессии и применяется при СДВГ у взрослых, в том числе для работы с последствиями — избеганием, самообвинением, откладыванием.

Внешние опоры. Календарь, напоминания, разбиение задач. При депрессии всё это работает хуже обычного, поэтому начинать стоит с одного инструмента, а не с системы.

Режим и движение. Фиксированное время подъёма и регулярная физическая активность влияют и на настроение, и на переносимость нагрузки.

Снижение числа одновременных линий. При сочетании двух состояний ресурс меньше, и сокращение параллельных дел даёт больше, чем попытка ускориться.

Один человек, который в курсе. Изоляция усиливает оба состояния; кто-то, кто знает реальную картину, снижает нагрузку сам по себе.

Когда обращаться срочно

Ситуации, где ждать плановой записи не нужно.

Мысли о том, что было бы легче не жить, — при них обращаться нужно немедленно; контакты приведены в начале материала. Появление или учащение самоповреждения. Резкое ухудшение после начала или изменения терапии. Невозможность выполнять базовые вещи — есть, вставать, выходить из дома. Нарастающее употребление алкоголя как способ уснуть или выключить голову.

Ни один из этих признаков не означает, что причина именно в СДВГ или именно в депрессии. Все они означают, что разбираться нужно с врачом, и быстрее, чем через месяц.

Что сказать на приёме

Разговор получается точнее, если принести конкретику.

Что назвать: с какого возраста заметны трудности с вниманием и организацией; когда началось снижение настроения и было ли событие-триггер; сохраняются ли организационные трудности в периоды, когда настроение в порядке; что происходит со сном; какие препараты уже принимались и с каким результатом.

О чём спросить: с чего предлагается начать и почему; сколько ждать эффекта; какие признаки означают, что нужно связаться раньше срока; нужно ли исключить что-то помимо этих двух состояний.

Что подготовить заранее — разобрано в чек-листе симптомов для приёма, а как обычно устроен сам приём, — в материале «Что спросят на приёме у психиатра».

Сочетанию этих двух состояний посвящён отдельная книга «СДВГ и депрессия»: как отличить одно от другого, что происходит при их наложении и как строится помощь.

Чего ждать по срокам

Вопрос «когда станет легче» задают почти всегда, и расплывчатый ответ здесь вреден: без ориентиров человек бросает лечение раньше, чем оно могло бы подействовать.

При депрессии эффект антидепрессанта оценивают не по первым дням. Первые изменения обычно касаются сна и аппетита, настроение подтягивается позже — счёт идёт на недели, а не на сутки. Решение о смене препарата или дозы принимается по итогам этого срока, а не после первой трудной недели.

При СДВГ ситуация другая: атомоксетин действует не сразу, и эффект накапливается постепенно, поэтому оценивать его в первые дни бессмысленно.

Что это означает практически. Во-первых, стоит заранее спросить у врача, к какому сроку ожидается эффект и по каким признакам его оценивать. Во-вторых, полезно вести короткие записи: при постепенном улучшении человек редко замечает изменения сам и сравнивает себя не с прошлым месяцем, а с тем, как хотелось бы. В-третьих, ухудшение в первые недели — повод связаться с врачом раньше срока, а не терпеть до планового приёма.

И отдельно про ожидания от результата. Лечение депрессии возвращает к обычному состоянию, а не делает жизнь лёгкой; работа с СДВГ снижает нагрузку, но не отменяет необходимость внешних опор. Расхождение между этим и ожиданием «должно стать хорошо» — частая причина, по которой терапию бросают на середине.

Что не работает

Ждать, пока «пройдёт само». Депрессивный эпизод может закончиться, но при сохраняющейся причине повторяется, и каждый следующий начинается с более низкой точки.

Лечить только депрессию годами, игнорируя остальное. Если организационные трудности сохраняются в прежнем объёме после улучшения настроения, это повод для отдельной оценки, а не для увеличения дозы антидепрессанта.

Самостоятельно подбирать препараты. Особенно при сочетании двух состояний: взаимодействия и переносимость оценивает врач.

Считать, что диагноз объясняет всё. Часть трудностей объясняется сном, дефицитами, щитовидной железой и нагрузкой — и это проверяется отдельно.

Отказываться от помощи из-за страха учёта. Обращение за консультацией само по себе не влечёт диспансерного наблюдения: консультативная помощь оказывается по обращению.

Коротко: главное

• Метаанализ 52 исследований: СДВГ у 28 % детей с депрессивным расстройством и у 7 % взрослых.
• Среди людей с расстройствами настроения СДВГ встречается втрое чаще, чем среди остальных.
• Риск депрессии повышают накопленный опыт неудач, эмоциональная дисрегуляция и нарушения сна.
• Ключевое различие: при депрессии интерес пропадает сам, при СДВГ сохраняется, но не запускается.
• СДВГ виден на масштабе всей жизни, а на приёме человек описывает последние месяцы.
• Первым берутся за состояние, которое определяет тяжесть и риск в текущий момент.
• При суицидальных мыслях и выраженном нарушении функционирования приоритет безусловен.
• При умеренной депрессии на фоне дезорганизации работа с СДВГ снижает и депрессивные проявления.
• В России из препаратов с показанием «СДВГ» доступен атомоксетин; стимуляторы — список I.
• Два препарата обычно вводят последовательно, иначе эффекты и побочные действия неразличимы.
• Сохранение организационных трудностей после улучшения настроения — повод для отдельной оценки.

Частые вопросы

Источники

• Sandstrom A et al. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder in people with mood disorders: A systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand, 2021;143(5):380-391 — метаанализ: распространённость СДВГ при расстройствах настроения по возрастам
• Hartman CA et al. Anxiety, mood, and substance use disorders in adult men and women with and without attention-deficit/hyperactivity disorder: A substantive and methodological overview. Neurosci Biobehav Rev, 2023;151:105209 — обзор тревожных, аффективных расстройств и зависимостей у взрослых с СДВГ
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: коморбидность и рамка доказательных выводов
• Hinshaw SP et al. Prospective follow-up of girls with attention-deficit/hyperactivity disorder into early adulthood: continuing impairment includes elevated risk for suicide attempts and self-injury. J Consult Clin Psychol, 2012 — проспективное наблюдение: сохранение нарушений и риск самоповреждения
• Garas P et al. Longitudinal Suicide Risk in Children and Adolescents With Attention Deficit and Hyperactivity Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Brain Behav, 2025;15(6):e70618 — метаанализ продольных исследований суицидального риска при СДВГ
• NICE NG87 — руководство по диагностике и ведению СДВГ: общая рамка
• Детский телефон доверия — 8-800-2000-122: бесплатно и анонимно для детей, подростков и родителей

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич