СДВГ и эпилепсия: что показывают данные

СДВГ и эпилепсия встречаются вместе значительно чаще случайного: при впервые выявленной эпилепсии СДВГ обнаруживается у 12–39 %, а у детей с СДВГ риск последующей эпилепсии выше почти вчетверо. Опасение, что препараты от СДВГ провоцируют приступы, крупными исследованиями в целом не подтверждается: шведская работа нашла даже снижение частоты приступов в периоды приёма. Настораживающий сигнал есть только в первые тридцать дней лечения.

Разбираем, насколько часто эти состояния сочетаются, какие механизмы связи обсуждаются, что показали два крупных исследования о риске приступов на терапии и почему их выводы не противоречат друг другу, что при эпилепсии принимают за невнимательность и как устроено ведение такого пациента.

Содержание

• Сколько людей это касается
• Почему они связаны
• Главный вопрос: провоцируют ли препараты приступы
• Помогает ли лечение СДВГ при эпилепсии
• Что путают с СДВГ при эпилепсии
• Кто ведёт такого пациента
• С чего начать, если жалобы уже появились
• Что из этого следует
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Сколько людей это касается

Цифры зависят от того, кого считают, и разброс в них закономерный.

Обзор Реймса и Овена 2021 года сводит данные так: среди людей с впервые диагностированной эпилепсией СДВГ обнаруживается у 12–39 %, а при фармакорезистентной эпилепсии доля доходит до 70 %. Верхняя граница относится к самой тяжёлой части выборки, и переносить её на всех детей с эпилепсией нельзя.

Для сравнения: распространённость СДВГ в детской популяции по международным оценкам держится около 5 %. То есть даже нижняя граница диапазона при эпилепсии выше общепопуляционной в два с лишним раза.

Связь работает и в обратную сторону. Тайваньское когортное исследование Чоу и соавторов 2013 года на данных национального медицинского страхования сравнило две пары групп. У детей с эпилепсией риск последующего диагноза СДВГ был выше в 2,54 раза (95 % ДИ 2,02–3,18). У детей с СДВГ риск последующей эпилепсии — выше в 3,94 раза (95 % ДИ 2,58–6,03).

Так выглядит двунаправленная связь: ни одно состояние не «вызывает» другое в очевидном смысле, но встречаются они вместе чаще случайного.

Почему они связаны

Единого объяснения нет, и в литературе обсуждаются четыре механизма, которые не исключают друг друга.

Общая биологическая основа. Авторы тайваньской работы прямо предполагают, что у двух состояний могут быть общие причинные факторы, меняющие работу мозга ещё до появления приступов.

Влияние самих приступов. Частые разряды, в том числе субклинические, нарушают внимание и память; при некоторых формах эпилепсии это заметно именно в школьном обучении.

Действие противоэпилептических препаратов. Часть из них влияет на скорость мышления, внимание и настроение, и картина становится похожей на СДВГ, хотя причина другая.

Общие факторы риска раннего развития — недоношенность, гипоксия в родах, черепно-мозговая травма — повышают вероятность и того, и другого.

Практический вывод отсюда один: у ребёнка с эпилепсией и жалобами на внимание нужно разбираться, откуда именно эти жалобы, а не приписывать их первому попавшемуся объяснению.

Главный вопрос: провоцируют ли препараты приступы

Это опасение — основная причина, по которой СДВГ у людей с эпилепсией десятилетиями не лечили. Данные последних лет его в основном не подтверждают, но с одной оговоркой, о которой ниже.

Шведское регистровое исследование Брикелль и соавторов 2019 года разобрало 21 557 человек с судорогами в анамнезе, включая 6773 с установленной эпилепсией. Метод — сравнение человека с самим собой в разные периоды, что снимает влияние постоянных различий между людьми. Периоды приёма препаратов от СДВГ оказались связаны не с повышенной, а с пониженной частотой острых приступов: отношение рисков 0,73 (95 % ДИ 0,57–0,94). Тот же результат сохранялся у подростков с эпилепсией на постоянной противоэпилептической терапии.

Гонконгское исследование Мана и соавторов 2020 года устроено иначе и нашло другое. Из 29 604 человек, получавших метилфенидат, у 269 приступ случился впервые. В первые 30 дней после начала приёма частота была выше, чем в периоды без него: отношение частот 4,01 (95 % ДИ 2,09–7,68). В интервале 31–180 дней и дальше повышения не было.

Как это совместить. Шведская работа отвечает на вопрос «повышается ли частота приступов у людей с эпилепсией на терапии в целом» — нет, скорее наоборот. Гонконгская отвечает на вопрос «есть ли настораживающий сигнал в начале приёма у людей без эпилепсии в анамнезе» — да, в первый месяц. Отсюда рекомендация авторов: наблюдать за неврологическими исходами именно в начале лечения.

Помогает ли лечение СДВГ при эпилепсии

Обзор 2021 года приводит цифру: клинически значимое улучшение симптомов СДВГ при лечении метилфенидатом отмечается у 60–75 % пациентов с эпилепсией. Это сопоставимо с эффектом у людей без эпилепсии.

Руководство для неврологов, вышедшее в конце 2024 года, формулирует нынешнее положение так: консенсус о том, что СДВГ у людей с эпилепсией нужно лечить, сложился на детских исследованиях, а взрослая часть темы изучена заметно хуже. Эффективными признаются и стимуляторы, и нестимуляторы, включая атомоксетин; отдельная осторожность рекомендована при биполярном расстройстве в анамнезе.

Тот же источник напоминает про немедикаментозную часть: когнитивно-поведенческая терапия применяется и вместе с препаратами, и вместо них, когда лекарственный риск нежелателен.

Важная оговорка про Россию. Метилфенидат, вокруг которого построена почти вся эта доказательная база, входит в список I перечня, утверждённого постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 года № 681: оборот запрещён, рецепта на него не существует. Разбор его статуса — в карточке метилфенидат при СДВГ. Из препаратов с показанием «СДВГ» в инструкции в России зарегистрирован атомоксетин — его карточка здесь, а полный перечень применяемого — в материале что назначают при СДВГ в России.

Что путают с СДВГ при эпилепсии

Здесь и находится основная работа врача, и она не сводится к анкете.

Абсансы. Короткие отключения сознания по нескольку раз в час внешне выглядят как «витает в облаках» и «не слышит, когда зовут» — то есть как невнимательность. Различает их электроэнцефалография, а не наблюдение.

Последствия ночных разрядов. При некоторых формах эпилепсии активность нарастает во сне, и утомляемость с рассеянностью днём оказываются её следствием.

Побочные эффекты противоэпилептических препаратов. Замедленность, трудности с подбором слов, снижение внимания — известные эффекты части из них, и появление жалоб вскоре после смены схемы лечения указывает скорее на этот механизм.

Постприступное состояние. После приступа концентрация снижается на часы и сутки; если приступы частые, ребёнок значительную часть времени находится в этом состоянии.

Разделяет эти случаи не тест, а сопоставление во времени: когда появились жалобы, что им предшествовало, как они связаны с частотой приступов и сменами терапии. О том, почему инструментальное подтверждение самого СДВГ невозможно, — в материалах нужны ли анализы, ЭЭГ и МРТ для диагноза и можно ли поставить диагноз СДВГ по ЭЭГ. Соседний вопрос о сочетании с тиками разобран отдельно: СДВГ и тики.

Кто ведёт такого пациента

Ответ, который редко нравится: двое, и они должны разговаривать друг с другом.

Невролог или эпилептолог отвечает за противоэпилептическую терапию и за оценку того, насколько текущая схема влияет на внимание. Психиатр отвечает за диагноз СДВГ и терапию по нему. Разделение здесь не формальное: изменение любой из двух схем меняет картину по второй.

Что стоит принести на приём. Дневник приступов с датами — он же оказывается лучшим способом сопоставить жалобы на внимание с их частотой. Полный список принимаемых препаратов с датами начала и смен. Школьные наблюдения, если речь о ребёнке: описание того, в какое время дня и на каких предметах трудности заметнее.

Чего делать не стоит — менять что-либо в противоэпилептической терапии самостоятельно. Это решение принимает врач, и оно не относится к области, в которой уместны эксперименты.

С чего начать, если жалобы уже появились

Если у ребёнка эпилепсия и появились жалобы на внимание, порядок такой: сначала зафиксировать, когда именно они начались и с чем совпали по времени, затем показать эту хронологию неврологу — до того, как обращаться за диагнозом СДВГ.

Если у ребёнка СДВГ и появились эпизоды «замираний», о которых сообщает школа, — это повод для очной консультации невролога, а не для увеличения нагрузки на внимание. Отличить абсанс от невнимательности по описанию нельзя.

И в том, и в другом случае имеет смысл вести общий дневник: даты приступов, даты изменений в терапии, оценки школы. Такой дневник за три месяца даёт врачу больше, чем любая шкала, заполненная в кабинете.

Разбор того, как собрать и оформить наблюдения за ребёнком для приёма, — в книге «СДВГ у ребёнка: гид для родителей».

Что из этого следует

Данных достаточно, чтобы снять два расхожих утверждения. Первое — «при эпилепсии СДВГ не лечат»: консенсус состоит в обратном, а нелеченое состояние само по себе ухудшает качество жизни. Второе — «препараты от СДВГ безопасны при эпилепсии полностью»: сигнал в первый месяц приёма, найденный на большой гонконгской выборке, требует наблюдения именно в этот период.

Чего данных не хватает — по взрослым. Почти вся доказательная база собрана на детях, и авторы руководства для неврологов называют взрослую часть темы относительно неисследованной. Это не повод отказываться от лечения, но повод не считать, что вопрос закрыт.

И третье, что стоит помнить при чтении цифр: доля 70 % относится к фармакорезистентной эпилепсии, то есть к самой тяжёлой части спектра. Диапазон 12–39 % при впервые выявленной эпилепсии — куда более реалистичный ориентир для обычного случая.

Коротко: главное

• При впервые диагностированной эпилепсии СДВГ обнаруживается у 12–39 %, при фармакорезистентной — до 70 %.
• Связь двунаправленная: у детей с эпилепсией риск диагноза СДВГ выше в 2,54 раза, у детей с СДВГ риск эпилепсии — в 3,94 раза.
• Обсуждаются четыре механизма: общая биологическая основа, влияние самих разрядов, действие противоэпилептических препаратов и общие факторы риска раннего развития.
• Шведское исследование на 21 557 человек: периоды приёма препаратов от СДВГ связаны с меньшей частотой приступов, отношение рисков 0,73.
• Гонконгское исследование на 29 604 человек: повышение риска только в первые 30 дней приёма метилфенидата, отношение частот 4,01.
• Противоречия между этими работами нет — они отвечают на разные вопросы разными методами.
• Клинически значимое улучшение симптомов на метилфенидате отмечается у 60–75 % пациентов с эпилепсией.
• За невнимательность при эпилепсии принимают абсансы, последствия ночных разрядов, побочные эффекты терапии и постприступное состояние.
• Метилфенидат, на котором построена эта доказательная база, в России входит в список I: оборот запрещён.
• Пациента ведут двое: невролог отвечает за противоэпилептическую терапию, психиатр — за диагноз СДВГ и лечение по нему.

Частые вопросы

Источники

• Rheims S et al. Attention deficit/hyperactivity disorder and epilepsy. Curr Opin Neurol, 2021;34(2):219-225 — обзор: распространённость СДВГ при эпилепсии и эффективность метилфенидата
• Chou IC et al. Correlation between epilepsy and attention deficit hyperactivity disorder: a population-based cohort study. PLoS One, 2013;8(3):e57926 — тайваньская когорта: двунаправленная связь СДВГ и эпилепсии
• Brikell I et al. Medication treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder and the risk of acute seizures in individuals with epilepsy. Epilepsia, 2019;60(2):284-293 — шведский регистр: частота острых приступов в периоды приёма препаратов от СДВГ
• Man KKC et al. Association between methylphenidate treatment and risk of seizure: a population-based, self-controlled case-series study. Lancet Child Adolesc Health, 2020;4(6):435-443 — гонконгская выборка: риск приступов в первые 30 дней приёма метилфенидата
• Giambarberi L et al. ADHD in Adults with Epilepsy: A Guide for Neurologists. Epilepsy Behav Rep, 2025;29:100739 — руководство для неврологов: ведение СДВГ у взрослых с эпилепсией

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич