Типы и виды СДВГ: полный разбор классификации

Официально типов СДВГ три: преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивно-импульсивный и комбинированный — и это не свойства человека, а описание картины на момент осмотра. В России при этом диагноз оформляется по МКБ-10, где деление устроено иначе, а часть привычных названий вроде «СДВ» и «ММД» устарела десятилетия назад.

Разбираем три презентации DSM-5, коды рубрики F90 в МКБ-10, чем невнимательный вариант отличается от гиперактивного и комбинированного, какие термины вышли из употребления, что такое когнитивное отстранение и что исследования говорят об устойчивости самого деления на типы.

Содержание

• Сколько типов СДВГ существует на самом деле
• Три презентации DSM-5
• Почему «подтип» заменили на «презентацию»
• Как это выглядит в МКБ-10
• Невнимательный вариант
• Гиперактивно-импульсивный вариант
• Комбинированный вариант
• Почему невнимательный вариант замечают позже всех
• Устаревшие названия, которые ещё в ходу
• Что такое SCT и почему это не подтип
• Что данные говорят о самом делении на типы
• Как тип связан с сопутствующими состояниями
• Что меняется с возрастом
• Что отвечать, когда спрашивают о типе
• Что тип меняет на практике
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Сколько типов СДВГ существует на самом деле

Официальных вариантов три, и они описаны в DSM-5 как презентации: преимущественно невнимательная, преимущественно гиперактивно-импульсивная и комбинированная. Всё остальное, что встречается под словом «типы СДВГ», — либо устаревшие названия, либо исследовательские гипотезы, либо авторские классификации, не входящие ни в одну диагностическую систему.

Ситуацию запутывает то, что в России диагноз оформляется не по DSM-5, а по МКБ-10, где деление устроено иначе. Поэтому в одном разговоре могут звучать «невнимательный тип», «F90.0» и «СДВ» — и все три относиться к одному человеку.

Разберём по порядку: что говорит DSM-5, что говорит МКБ-10, что из старых терминов ещё в ходу и почему само деление на типы в науке считается менее устойчивым, чем кажется.

Три презентации DSM-5

Тип определяется тем, по какому из двух списков симптомов набран порог: шесть из девяти для детей и подростков до 17 лет, пять из девяти — для 17 лет и старше.

Отдельно указывается «частичная ремиссия» — состояние, когда критерии выполнялись раньше, а сейчас симптомов меньше порога, но нарушения сохраняются. Полный список симптомов и все условия разобраны в материале «Критерии DSM-5 при СДВГ».

Тяжесть отмечается отдельно от типа: лёгкая, умеренная, тяжёлая. Определяется она не количеством набранных пунктов, а тем, насколько симптомы мешают.

Почему «подтип» заменили на «презентацию»

В DSM-IV варианты назывались подтипами, и это подразумевало устойчивую характеристику человека — как группа крови. DSM-5 сменила термин намеренно.

Причина в данных. Тип у одного и того же человека меняется со временем: ребёнок с комбинированной картиной к подростковому возрасту часто выглядит как преимущественно невнимательный, потому что внешняя подвижность уходит внутрь. Это не выздоровление и не смена диагноза, а естественный ход развития.

Слово «презентация» подчёркивает, что описывается картина на момент осмотра, а не постоянное свойство. Практическое следствие: указанный в старой справке тип не обязан совпадать с сегодняшним.

Как это выглядит в МКБ-10

В России диагноз оформляется по МКБ-10, введённой приказом Минздрава России от 27.05.1997 № 170. Рубрика называется иначе — «гиперкинетические расстройства», и деление там другое.

Ключевое отличие от DSM-5: классическое прочтение МКБ-10 требует признаков и нарушенного внимания, и гиперактивности одновременно. Отдельного кода для варианта без гиперактивности в рубрике нет. Отсюда практическая коллизия: взрослый с выраженной невнимательностью и без подвижности по DSM-5 получает диагноз, а по строгому прочтению МКБ-10 — не всегда.

Подробный разбор кодов — в материале «Код F90 в МКБ-10». В МКБ-11 подход сближен с DSM-5, там варианты с преобладанием невнимательности и гиперактивности предусмотрены отдельно, но в России эта классификация не действует: план внедрения (распоряжение Правительства РФ от 15.10.2021 № 2900-р) приостановлен распоряжением от 31.01.2024 № 200-р. Что это меняет — в материале «СДВГ в МКБ-11».

Невнимательный вариант

Самый пропускаемый. Ребёнок не мешает на уроке, взрослый не выделяется в офисе — трудности целиком внутренние, и претензии к человеку формулируются как черты характера: несобранный, витает в облаках, ленивый.

Что характерно:

• внимание уходит на середине текста, разговора, совещания;
• задачи начинаются и не заканчиваются, начатого всегда больше сделанного;
• вещи и информация теряются, и появляется целая система обходных приёмов;
• ошибки в деталях при полном понимании сути;
• переход к делу требует непропорционально больших усилий.

Этот вариант чаще встречается у девочек и женщин — и это одна из причин, по которым диагноз им ставят позже. Разбор — в материалах «Невнимательный тип СДВГ у взрослых» и «Симптомы СДВГ у девочек: почему их пропускают».

Отдельная особенность: у людей с невнимательным вариантом чаще встречается поздний хронотип. В исследовании 4751 студента вечерний тип отмечался у 47,2 % с преимущественно невнимательной презентацией против 28,5 % у студентов без выраженных симптомов.

Гиперактивно-импульсивный вариант

Самый заметный и самый редкий в чистом виде у взрослых. Диагноз по нему чаще ставится в дошкольном и младшем школьном возрасте, когда двигательная составляющая выражена максимально.

Что характерно:

• неусидчивость, потребность двигаться, трудность оставаться на месте;
• разговорчивость, перебивание, ответы до конца вопроса;
• трудность дожидаться очереди;
• решения, опережающие обдумывание, — в словах, деньгах, поступках.

С возрастом чистый гиперактивно-импульсивный вариант встречается всё реже: подвижность перестаёт быть видимой и превращается во внутреннее беспокойство, а на первый план выходит невнимательность. Именно поэтому у взрослых он редко ставится изолированно.

Комбинированный вариант

Самый частый. Порог набран по обоим спискам, и человек сталкивается и с трудностями внимания, и с импульсивностью.

Практическая особенность комбинированного варианта — взаимное усиление. Невнимательность создаёт долги и просрочки, импульсивность добавляет к ним резкие решения, а последствия того и другого накапливаются быстрее, чем при любом варианте по отдельности. Подробнее — в материале «Комбинированный тип: сочетание симптомов».

Почему невнимательный вариант замечают позже всех

У этой закономерности есть простое объяснение, и оно не про тяжесть.

Диагностика запускается жалобой. Гиперактивный ребёнок мешает уроку — жалобу формулирует школа, и она доходит до врача. Невнимательный ребёнок никому не мешает: он тихо не успевает, и претензия к нему формулируется как оценка личности — «способный, но ленивый». Такая формулировка к врачу не ведёт, она ведёт к репетитору и разговорам о характере.

Дальше работает накопление. Пока трудности объясняются ленью, человек пробует справиться усилием воли, не справляется и делает вывод о себе. К моменту, когда диагноз всё-таки ставится, поверх основной картины лежит слой из многолетнего опыта неудач, сниженной самооценки и, нередко, тревоги.

У девочек и женщин этот сценарий встречается чаще: невнимательный вариант у них преобладает, а поведение с раннего возраста подстраивается под ожидания взрослых. Отсюда типичная история позднего диагноза в тридцать-сорок лет, когда нагрузка вырастает и прежние приспособления перестают справляться.

Практический вывод: отсутствие внешних проявлений в детстве — не аргумент против диагноза. При оценке взрослого врач спрашивает не «бегал ли ты по классу», а «что говорили в дневнике», «терял ли вещи», «доделывал ли начатое».

Устаревшие названия, которые ещё в ходу

ADD и СДВ. Attention Deficit Disorder — термин DSM-III 1980 года, где выделялись варианты с гиперактивностью и без неё. В 1987 году от него отказались, но в разговорной речи «СДВ» до сих пор означает невнимательный вариант.

«СДВГ без гиперактивности». Бытовое название той же невнимательной презентации. Формально противоречиво, но смысл понятен.

ММД — минимальная мозговая дисфункция. Российское наследие: собирательный диагноз, применявшийся в неврологии к детям с трудностями обучения, поведения и координации. К СДВГ он относится частично и по современным классификациям самостоятельной единицей не является.

«Гиперкинетический синдром». Разговорное сокращение от названия рубрики МКБ-10.

«Тип по Амену» и семь видов СДВГ. Классификация, построенная на снимках функциональной визуализации мозга: авторская, применяемая в конкретной сети клиник. Ни в DSM-5, ни в МКБ её нет, независимой проверки на пригодность для диагностики она не проходила. Международный консенсус фиксирует, что инструментального подтверждения диагноза СДВГ — включая методы нейровизуализации — на сегодня не существует.

Что такое SCT и почему это не подтип

Отдельная линия исследований описывает состояние, которое раньше называли sluggish cognitive tempo, а теперь чаще — синдромом когнитивного отстранения: замедленность, сонливость, «туман», уход в себя, медленная обработка информации.

Оно часто сопутствует невнимательной презентации СДВГ, но подтипом её не считается. У этого состояния собственные шкалы, и психометрические проверки показывают, что оно отделяется от симптомов невнимательности статистически. Диагностической рубрики у него при этом тоже нет — ни в DSM-5, ни в МКБ.

Практический смысл различия: при СДВГ внимание отвлекается наружу, при когнитивном отстранении — уходит внутрь и замедляется. Помощь и реакция на неё, судя по имеющимся данным, различаются, и разговор об этом на приёме уместен.

Что данные говорят о самом делении на типы

Здесь начинается неудобная часть: деление на подтипы устойчивее в справочниках, чем в исследованиях.

Лонгитюдная нестабильность. Тип у одного человека меняется со временем, и это показано многократно. Работы, посвящённые поиску биологически осмысленных подтипов, прямо начинаются с констатации: существующие подтипы не обладают ни устойчивостью во времени, ни прогностической ценностью.

Слабость специфических измерений. Проверка структуры симптомов на выборке из 2512 детей показала, что лучше всего данные описывает бифакторная модель: один общий фактор СДВГ плюс специфические факторы невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Но после учёта общего фактора специфические оказались настолько ненадёжны, что авторы рекомендуют опираться именно на общий.

Альтернативные разбиения. Исследователи пробуют делить по другим основаниям — например, по эмоциональному профилю. Устойчивым в повторных проверках оказался «раздражительный» профиль с высоким негативным аффектом: он умеренно стабилен во времени и улучшает прогноз клинических исходов сверх стандартных показателей. Другая линия делит по когнитивным характеристикам и находит два биотипа, которые пересекают границы официальных подтипов.

Генетика. Общая генетическая архитектура СДВГ и интеллекта различается между подтипами — это довод в пользу того, что различия не сводятся к разной тяжести одного и того же.

Свести это можно так: разделение на три презентации остаётся удобным языком для описания картины на приёме, но не описывает разные болезни. Ожидать от типа предсказания течения, прогноза или ответа на лечение оснований пока нет.

Как тип связан с сопутствующими состояниями

Тип полезен ещё в одном отношении: он подсказывает, где искать то, что часто идёт рядом и остаётся незамеченным.

При невнимательном варианте на первый план чаще выходят внутренние состояния — тревога и сниженное настроение. Логика понятна: годы «ты просто не стараешься» при честных усилиях складываются в устойчивое представление о себе, а трудности не видны окружающим и потому не получают поддержки. Отдельно с этим вариантом связан сдвинутый режим сна, а хронический недосып сам по себе усиливает всю картину.

При гиперактивно-импульсивном и комбинированном вариантах раньше проявляются внешние последствия: конфликты, рискованное поведение, трудности в учёбе из-за нарушений дисциплины, а во взрослом возрасте — импульсивные траты и решения. Здесь на приёме отдельно обсуждают риски и приёмы, вставляющие паузу между импульсом и действием.

Это не правило, а ориентир: сопутствующие состояния проверяются независимо от типа. Что именно проверяют, разобрано в материале «Скрининг на коморбидность».

Что меняется с возрастом

Возрастная динамика — главная причина, по которой один и тот же человек в разные годы получает разные формулировки.

Дошкольный возраст. Заметнее всего двигательная составляющая: ребёнок не удерживается на месте, шумен, импульсивен. Невнимательность в этом возрасте оценить сложно — произвольное внимание ещё формируется.

Младший школьный. Проявляется невнимательная часть: требования к усидчивости и самостоятельности растут, и трудности становятся видны в учёбе. Чаще всего диагноз ставится именно здесь.

Подростковый. Внешняя подвижность уходит внутрь. Формально симптомов гиперактивности набирается мало, при этом нарушения сохраняются — поэтому у подростков ориентируются на последствия, а не на арифметику пунктов.

Взрослый. Преобладают трудности организации, оценки времени и доведения дел до конца, к которым добавляется эмоциональная составляющая. Чистый гиперактивно-импульсивный вариант в этом возрасте встречается редко.

Как признаки выглядят в каждом возрасте, разобрано в материале «Симптомы СДВГ по возрастам».

Что отвечать, когда спрашивают о типе

Вопрос «какой у тебя тип» звучит в сообществах постоянно, и на него бывает неудобно отвечать: в российской справке типа обычно нет.

Если диагноз поставлен в России, в документах стоит код рубрики F90 — чаще всего F90.0. Ни «невнимательный», ни «комбинированный» там не появляется, потому что это термины другой классификации. Корректный ответ звучит так: диагноз по МКБ-10, код такой-то, картина ближе к невнимательной либо к комбинированной.

Если врач всё же назвал вариант в беседе, это его клиническая оценка, а не запись в документе, и она может измениться при следующем осмотре. Спорить с расхождением между двумя заключениями смысла нет: они описывают разные моменты.

Что действительно стоит уточнить у врача вместо типа — три вещи: насколько выражены нарушения, что из сопутствующих состояний обнаружено и с чего начинать помощь. Эти ответы влияют на дальнейшие решения, а название варианта — нет.

И отдельно: не стоит переносить чужой опыт на себя по совпадению типа. Люди с одинаковой презентацией различаются по тяжести, сопутствующим состояниям, возрасту и обстоятельствам сильнее, чем два человека с разными вариантами. Совет, сработавший у одного, у другого может не сработать вовсе — и дело не в том, что кто-то из них «неправильный».

Что тип меняет на практике

Несмотря на всё сказанное, называние варианта не бессмысленно — просто польза от него другая, чем принято думать.

На что тип влияет:

• на то, какие трудности обсуждаются в первую очередь: организация и сроки либо импульсивность и конфликты;
• на выбор немедикаментозных приёмов: внешняя память и структура при невнимательном варианте, работа с паузой между импульсом и действием при импульсивном;
• на разговор со школой или работодателем: у разных вариантов разные заметные последствия;
• на то, где искать пропущенное: при невнимательном варианте стоит отдельно проверить настроение и тревогу, при импульсивном — риски поведения.

На что не влияет:

• на сам факт диагноза — он ставится по общим критериям;
• на код в документах: в России используется рубрика F90 МКБ-10;
• на прогноз — предсказательной силы у типа не показано;
• на выбор лечения как таковой: решения принимаются по картине целиком, а не по названию варианта.

Поэтому смена формулировки в разных заключениях — «комбинированный» в детстве, «невнимательный» сейчас — не повод считать, что диагноз ошибочен. Это ровно то, что термин «презентация» и должен передавать.

Коротко: главное

• Официальных вариантов три: преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивно-импульсивный и комбинированный.
• DSM-5 заменила «подтип» на «презентацию»: картина у одного человека меняется со временем.
• В России диагноз кодируется рубрикой F90 МКБ-10, где отдельного кода для варианта без гиперактивности нет.
• Невнимательный вариант чаще пропускают: он не мешает окружающим и читается как черта характера.
• Чистый гиперактивно-импульсивный вариант у взрослых редок — подвижность переходит во внутреннее беспокойство.
• Комбинированный вариант самый частый, и его особенность — взаимное усиление трудностей.
• «СДВ», «ADD», «ММД» и «семь типов по Амену» в действующие классификации не входят.
• Когнитивное отстранение (SCT) сопутствует невнимательной презентации, но подтипом не считается и своей рубрики не имеет.
• Исследования показывают, что подтипы неустойчивы во времени и не обладают прогностической ценностью.
• Тип влияет на выбор приёмов и приоритет обсуждения, но не на факт диагноза, код и прогноз.

Частые вопросы

Источники

• Wagner F et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder dimensionality: the reliable ‘g’ and the elusive ‘s’ dimensions. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2016;25(1):83-90 — бифакторная модель: специфические измерения ненадёжны после учёта общего фактора
• Leikauf JE et al. Identification of biotypes in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, a report from a randomized, controlled trial. Pers Med Psychiatry, 2017;3:8-17 — существующие подтипы не обладают устойчивостью во времени и прогностической ценностью
• Karalunas SL et al. Do we need an irritable subtype of ADHD? Replication and extension of a promising temperament profile approach to ADHD subtyping. Psychol Assess, 2019;31(2):236-247 — устойчивость «раздражительного» профиля при делении по эмоциональным характеристикам
• Zhao Qiyu Shared genetic architecture between ADHD and intelligence varies across ADHD subtypes. BMC Medicine, 2026 — общая генетическая архитектура СДВГ и интеллекта различается между подтипами
• Becker SP et al. ADHD, chronotype, and circadian preference in a multi-site sample of college students. J Sleep Res, 2024;33(1):e13994 — вечерний хронотип при невнимательной презентации: 47,2 % против 28,5 %
• Gozpinar N et al. Psychometric Properties of the Sluggish Cognitive Tempo Scale in a Turkish Sample of Children and Adolescents. J Atten Disord, 2022;26(1):25-33 — психометрика шкалы когнитивного отстранения у детей и подростков
• Gomez R et al. Differences between DSM-5-TR and ICD-11 revisions of attention deficit/hyperactivity disorder: A commentary on implications and opportunities. World J Psychiatry, 2023;13(5):138-143 — различия DSM-5-TR и МКБ-11 в определении и делении СДВГ
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: инструментального подтверждения диагноза нет
• Приказ Минздрава России № 170 — переход на МКБ-10 с 1 января 1999 года

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич