СДВГ и аутоиммунные заболевания: что показали регистры

В норвежском регистровом исследовании на 2 500 118 человек самая сильная связь СДВГ обнаружилась с псориазом: скорректированное отношение шансов 1,57 у женщин и 1,31 у мужчин. Для воспалительных заболеваний кишечника направление связи у полов оказалось противоположным, и это самая любопытная находка работы.

Разбираем три гипотезы о том, как иммунная система может быть связана с развитием нервной, цифры норвежских регистров с разбивкой по полу, как правильно читать отношение шансов, соседние сюжеты про аллергию и щитовидную железу и чего из этих данных не следует.

Содержание

• Что вообще связывает иммунитет и внимание
• Что нашли норвежские регистры
• Что означает отношение шансов 1,57
• Рядом стоят аллергия и тиреоидит
• Четыре вывода, которых регистры не дают
• Цитокины, микроглия и граница доказанного
• Что с этим делать практически
• Откуда взялось расхождение у мужчин и женщин
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что вообще связывает иммунитет и внимание

Идея, что расстройство развития может иметь отношение к иммунной системе, звучит неожиданно только на первый взгляд. Мозг не изолирован от иммунитета: он населён микроглией — собственными иммунными клетками нервной ткани, — и реагирует на воспалительные сигналы из организма.

Основных гипотез о том, как это может работать, три, и ни одна из них не доказана до конца.

Общая генетическая основа. Часть генетических вариантов, повышающих риск аутоиммунных заболеваний, может одновременно влиять на развитие нервной системы. Тогда связь между двумя состояниями — не причинная, а результат общего происхождения.

Материнское воспаление. Активация иммунной системы матери во время беременности влияет на развитие мозга плода. Это направление изучается активно, и в корпусе есть отдельный разбор — материал избыток жира при беременности повышает риск СДВГ через воспаление.

Хроническое воспаление как фон. Вялотекущее воспаление влияет на дофаминовую передачу и на функции, обеспечиваемые лобной корой. Механизм описан, но насколько он значим при СДВГ — вопрос открытый.

Есть и четвёртое, самое приземлённое объяснение, о котором стоит помнить постоянно: болеть хроническим заболеванием тяжело, и трудности с концентрацией у человека, который плохо спит из-за зуда или боли, объясняются без всякой нейроиммунологии.

Что нашли норвежские регистры

Самое крупное исследование по этому вопросу опирается на национальные регистры Норвегии и охватывает 2 500 118 человек — практически всё взрослое население страны.

Дизайн кросс-секционный: авторы искали связь между наличием СДВГ и распространёнными аутоиммунными заболеваниями, отдельно у женщин и у мужчин.

Самая сильная связь обнаружилась с псориазом. У женщин с СДВГ скорректированное отношение шансов составило 1,57 при доверительном интервале от 1,46 до 1,68; у мужчин — 1,31 при интервале от 1,23 до 1,40. Различие между полами оказалось статистически значимым.

Дальше начинается самое интересное — воспалительные заболевания кишечника, где направление связи у мужчин и женщин оказалось противоположным.

У женщин с СДВГ шансы болезни Крона были выше, у мужчин — ниже. Отношение шансов 0,71 у мужчин означает не отсутствие связи, а связь обратного знака, и авторы отдельно проверяли, не объясняется ли это курением и индексом массы тела: поправка на них картину не изменила.

Вывод авторов сформулирован осторожно: результаты поддерживают ранее описанную связь СДВГ с заболеваниями иммунной системы и указывают, что в этиологии могут участвовать различающиеся по полу иммунные процессы развития нервной системы.

Что означает отношение шансов 1,57

Числа такого рода легко прочитать неверно, и стоит разобрать это отдельно.

Отношение шансов 1,57 не означает, что у половины людей с СДВГ будет псориаз. Оно означает, что шансы обнаружить псориаз в группе с СДВГ выше, чем в группе без него, примерно в полтора раза.

Псориазом при этом страдает небольшая доля населения. Полуторакратное увеличение небольшой величины остаётся небольшой величиной: подавляющее большинство людей с СДВГ псориазом не болеют, и наоборот.

Второе ограничение — дизайн. Кросс-секционное исследование фиксирует сосуществование двух состояний в один момент времени. Оно не показывает, что появилось раньше, и не доказывает, что одно вызывает другое.

Третье — сама природа регистровых данных. В них попадает то, что зафиксировано системой здравоохранения; человек, чей СДВГ не диагностирован, в группу не попадёт. Это влияет на оценки, и авторы такие исследования сопровождают соответствующими оговорками.

Рядом стоят аллергия и тиреоидит

Аутоиммунными заболеваниями тема не исчерпывается, и рядом стоят два вопроса, которые задают чаще.

Аллергия. Связь между аллергическими состояниями и СДВГ описана и по величине сопоставима с той, что найдена для псориаза; она разобрана в материале аллергия повышает риск СДВГ на 30–50 %. Аллергия не аутоиммунное заболевание — это другой тип иммунного ответа, — но в общую картину «иммунная система и развитие нервной» она вписывается.

Щитовидная железа. Здесь сюжет иной и практически более важный. Аутоиммунный тиреоидит ведёт к гипотиреозу, а гипотиреоз даёт замедленность, снижение концентрации и утомляемость — то есть картину, которую легко принять за невнимательность. Разница принципиальная: это не сопутствующее состояние, а состояние, способное имитировать СДВГ, и оно лечится. Разбор — в материале щитовидная железа: гипотиреоз как маскировка.

Общая картина по физическим заболеваниям, которые встречаются при СДВГ чаще, собрана в материале СДВГ и физические заболевания.

Четыре вывода, которых регистры не дают

Раздел, ради которого стоит быть занудным, потому что вокруг темы много неверных выводов.

Не следует, что СДВГ — аутоиммунное заболевание. Оно им не является: это расстройство развития с сильным генетическим вкладом, и статистическая связь с иммунными состояниями его природы не меняет.

Не следует, что противовоспалительная терапия лечит СДВГ. Такого показания нет, и исследований, которые бы это поддержали, тоже. Попытки применять иммунотерапию по этому поводу лежат за пределами доказательной практики.

Не следует, что нужно сдавать иммунологические панели. Обследование назначается по симптомам конкретного заболевания, а не по факту наличия диагноза СДВГ. Что стоит за платными предложениями «проверить всё сразу», разобрано в материале анализ волос и «нейромедиаторы в моче».

Не следует, что диета «против воспаления» решает проблему. Питание влияет на здоровье в целом, но перенос этого на симптомы СДВГ — отдельное утверждение, которое требует отдельных доказательств.

Что из этих данных действительно следует — ниже, и оно скромнее, зато применимо.

Цитокины, микроглия и граница доказанного

Раз механизм остаётся главным пробелом, стоит показать, что о нём известно на сегодня, — и где заканчивается доказанное.

Воспалительные сигналы влияют на нервную систему не метафорически, а через конкретные пути. Провоспалительные цитокины проникают через гематоэнцефалический барьер и активируют микроглию; та меняет обмен веществ вокруг синапсов. Один из описанных эффектов — сдвиг метаболизма триптофана: аминокислота, из которой синтезируется серотонин, при воспалении расходуется по другому пути.

Влияние на дофаминовую передачу тоже описано: воспаление снижает доступность предшественников дофамина и меняет чувствительность рецепторов. Именно этим объясняют утомляемость и снижение мотивации при хронических воспалительных заболеваниях.

Где здесь граница доказанного. Всё перечисленное установлено в исследованиях воспаления как такового — при инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, введении цитокинов. Перенос этих механизмов на СДВГ остаётся гипотезой: нет работ, показавших, что именно этот путь даёт наблюдаемую картину невнимательности у людей с этим диагнозом.

Что из этого стоит вынести: механизм, объясняющий связь, существует и правдоподобен, но правдоподобие — не доказательство. Между «так может быть устроено» и «так устроено» лежит несколько исследований, которых пока нет.

Что с этим делать практически

Три вещи, каждая из которых выполнима.

Не списывать телесные жалобы на диагноз. Человеку с СДВГ, который жалуется на усталость, зуд, боли в животе, легко услышать «это ваша особенность». Между тем именно в этой группе такие жалобы стоит проверять внимательнее, а не наоборот.

Помнить про обратное направление. Если внимание ухудшилось за последние месяцы у человека, у которого раньше таких трудностей не было, — думать надо не о СДВГ, а о том, что изменилось в теле. Щитовидная железа, железо, воспалительный процесс, недосып из-за симптомов.

Рассказывать врачам друг о друге. Дерматолог, гастроэнтеролог и психиатр обычно не знают, что назначил каждый из них. Список всего принимаемого, который человек носит с собой, решает эту проблему дешевле любых обследований.

Что до самой связи между иммунитетом и вниманием: она реальна, но пока описана статистически, а не механически. Знание о ней меняет не лечение, а внимательность — к телу при СДВГ и к вниманию при хроническом заболевании.

Как вообще устроены механизмы, лежащие в основе этого состояния, и что о них известно на сегодня, разбирает книга серии SDVG.PRO «СДВГ и нейробиология простым языком».

Откуда взялось расхождение у мужчин и женщин

Стоит вернуться к самой странной находке норвежской работы, потому что она указывает на кое-что общее.

Противоположное направление связи у мужчин и женщин для воспалительных заболеваний кишечника — результат, который трудно объяснить случайностью: выборка огромна, а различие между полами статистически значимо.

Возможные объяснения авторы называют осторожно. Аутоиммунные заболевания сами по себе распределены между полами неравномерно, гормональный фон влияет на иммунный ответ, а СДВГ у женщин диагностируется реже и позже — то есть в регистр попадает иначе отобранная группа.

Последний пункт важен и за пределами этой темы. Женщины с СДВГ дольше остаются недиагностированными, чаще получают другие диагнозы первыми и приходят к врачу с иным набором жалоб. Любое исследование, опирающееся на поставленные диагнозы, наследует это искажение.

Практический смысл для читательницы: если картина «всю жизнь рассеянная, при этом хроническое заболевание и множество обращений к разным специалистам» узнаётся — это не два независимых сюжета, а повод обсудить их вместе, с одним врачом, который увидит всю историю.

Коротко: главное

• Мозг не изолирован от иммунитета: в нервной ткани есть собственные иммунные клетки — микроглия.
• Гипотез три: общая генетическая основа, материнское воспаление, хроническое воспаление как фон.
• Норвежское регистровое исследование охватило 2 500 118 человек.
• Самая сильная связь — с псориазом: 1,57 у женщин и 1,31 у мужчин.
• Для болезни Крона у женщин отношение шансов 1,44, у мужчин — 0,71.
• Поправка на курение и индекс массы тела картину не изменила.
• Отношение шансов 1,57 не означает, что псориаз будет у половины людей с СДВГ.
• Кросс-секционный дизайн не показывает, что появилось раньше, и не доказывает причинность.
• СДВГ не является аутоиммунным заболеванием, и противовоспалительная терапия его не лечит.
• Гипотиреоз при аутоиммунном тиреоидите способен имитировать невнимательность и при этом лечится.

Частые вопросы

Источники

• Hegvik TA et al. Associations between attention-deficit/hyperactivity disorder and autoimmune diseases are modified by sex: a population-based cross-sectional study. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2018;27(5):663-675 — норвежские регистры, 2 500 118 человек: связь с псориазом и различия по полу
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — консенсус: природа СДВГ и его сопутствующие состояния

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич