Синдром задержки фазы сна и СДВГ: почему сон уезжает на ночь

Синдром задержки фазы сна — это не бессонница и не привычка, а сдвиг внутренних часов: организм начинает готовиться ко сну на полтора-два часа позже обычного, поэтому заснуть раньше физически не получается, а подъём по будильнику приходится на биологическую ночь. При СДВГ это самое частое нарушение сна: по объективным измерениям сдвинутая фаза обнаруживается примерно у трёх четвертей взрослых с диагнозом, тогда как в общей популяции расстройство встречается у долей процента.

Разбираем, чем сдвиг фазы отличается от бессонницы и от обычной «совиности», как его подтверждают, что показали клинические испытания хронотерапии и почему одного мелатонина недостаточно.

Содержание

• Что такое синдром задержки фазы сна
• Чем это отличается от бессонницы и от «совы»
• Насколько это часто при СДВГ
• Механизм: что такое DLMO и почему он сдвинут
• Почему СДВГ и циркадный сдвиг связаны
• Чем расплачивается человек со сдвинутой фазой
• Как это подтверждают
• Что показали испытания хронотерапии
• Протокол сдвига фазы: порядок действий
• Свет утром и свет вечером
• Поведенческая часть, без которой сдвиг не держится
• Терапия СДВГ и время приёма
• Чего делать не стоит
• Когда идти к врачу
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что такое синдром задержки фазы сна

Синдром задержки фазы сна (в англоязычной литературе — delayed sleep-wake phase disorder, DSWPD) относится к расстройствам циркадного ритма. В МКБ-10, по которой в России ведётся медицинская документация, он попадает в рубрику G47.2 «Нарушения цикличности сна и бодрствования». В МКБ-11 у него есть отдельный код — 7A60.

Суть расстройства в том, что весь суточный ритм устойчиво смещён на более позднее время. Засыпание наступает обычно после часа ночи, иногда после трёх; пробуждение без будильника — ближе к полудню. При этом сам сон нормальный: если человеку дать спать по своему графику, он засыпает быстро, спит без пробуждений и просыпается отдохнувшим. Проблема возникает только на стыке с расписанием внешнего мира.

Распространённость в общей популяции оценивают в диапазоне от 0,1 до 3,1 % у взрослых; среди подростков и молодых взрослых оценки выше — до 7–16 %. Среди пациентов, обращающихся в центры сна с жалобами на бессонницу, доля таких случаев превышает 10 %.

Чем это отличается от бессонницы и от «совы»

Различение принципиально, потому что тактика в трёх случаях разная — и лечение бессонницы при сдвинутой фазе результата не даёт.

Практический маркер, который чаще всего решает вопрос: спросите себя, что происходит в двухнедельном отпуске без будильника. При задержке фазы человек быстро уходит в режим «лёг в три, встал в двенадцать» и в нём отлично себя чувствует. При бессоннице отпуск ситуацию не меняет.

Насколько это часто при СДВГ

Разброс оценок объясняется методом. Когда сдвиг фазы определяют по объективному биомаркеру, доля доходит примерно до 78 % взрослых с СДВГ; когда полагаются на самоотчёт пациента, получают около 26 %. Обе цифры многократно превышают популяционные, и обе указывают на одно: при СДВГ проблемы со сном чаще всего циркадные по природе, а не поведенческие.

У детей с СДВГ аналог этой картины — хроническая инсомния засыпания: ребёнок не может заснуть в положенное время годами, при том что сам сон, если он всё-таки начался, протекает нормально.

Механизм: что такое DLMO и почему он сдвинут

Внутренние часы находятся в супрахиазматическом ядре гипоталамуса и синхронизируются главным образом светом. Вечером, когда освещённость падает, эпифиз начинает выделять мелатонин — это сигнал «биологический вечер начался», а не снотворное. Момент, когда концентрация мелатонина в слюне при тусклом свете переходит порог, называют DLMO (dim light melatonin onset). Обычно он наступает за два-три часа до привычного засыпания и служит самым точным маркером положения внутренних часов.

При СДВГ DLMO в среднем наступает примерно на полтора часа позже, чем у людей без диагноза. Отсюда прямое следствие: попытка лечь в 23:00 при DLMO в 23:30 обречена — организм в этот момент ещё находится в фазе бодрствования, и никакая гигиена сна этого не меняет. Человек лежит, злится, берёт телефон, и картина закрепляется.

Важная деталь: сдвиг DLMO — причина, а не следствие поздних привычек. Именно поэтому советы вроде «просто ложись раньше» бесполезны, а работа со светом и временем приёма мелатонина — осмысленна.

Почему СДВГ и циркадный сдвиг связаны

Единого объяснения нет; рассматривают несколько взаимодополняющих механизмов.

• Общая генетика. Полногеномные исследования нашли пересечения между СДВГ и признаками сна — в частности, общие локусы. С задержкой фазы связывают варианты «часовых» генов, включая PER3 и CRY1.
• Свет вечером. Экран перед сном подавляет секрецию мелатонина и дополнительно отодвигает фазу. При СДВГ вечер чаще занят экраном — двойной удар.
• Дефицит утреннего света. Поздний подъём означает пропущенное утреннее окно яркого света — главный сигнал, который сдвигает часы вперёд. Круг замыкается.
• Вечерний подъём продуктивности. У многих взрослых с СДВГ вечер — единственное время, когда мозг наконец работает. Отказываться от него добровольно тяжело.
• Гиперфокус и отсутствие внешней границы. Ночь не заканчивается сама: она заканчивается решением, а решение — дефицитарная функция. Подробнее — в материале о гиперфокусе.

Отдельно стоит назвать явление, которое в русскоязычном обиходе называют «мстительной прокрастинацией сна»: человек сознательно не ложится, потому что вечер — единственные часы, принадлежащие ему самому. Это не циркадный механизм, но он накладывается на него и усиливает сдвиг.

Чем расплачивается человек со сдвинутой фазой

Сам по себе сдвиг не опасен. Опасен хронический недобор сна, который возникает из-за конфликта с расписанием: лечь в три, встать в семь — это четыре часа сна пять дней в неделю.

Как одна плохая ночь запускает цепную реакцию по всем перечисленным пунктам — разобрано отдельно в материале о недосыпе как каскадном триггере.

Быстрая домашняя прикидка перед всем этим — опросник хронотипа rMEQ: пять вопросов и три типа. Он не заменяет дневник сна и актиграфию, но показывает, куда смещены ваши внутренние часы.

Как это подтверждают

Полисомнография для диагноза не нужна и обычно не назначается — она нужна, чтобы исключить другое, например апноэ. Основной инструмент проще.

• Дневник сна на две недели. Записывается время отхода ко сну, засыпания, пробуждения и подъёма — включая выходные. Две недели нужны, чтобы увидеть устойчивость картины, а не отдельный плохой период.
• Актиграфия. Браслет с датчиком движения, который носят одну-две недели; даёт объективную картину без стационара. Бытовые фитнес-браслеты для диагноза не годятся, но динамику показывают.
• Опросники хронотипа. Морнингово-вечерний опросник (MEQ) и мюнхенский тест на хронотип помогают отделить крайне вечерний тип от расстройства.
• Измерение DLMO. Серия проб слюны каждые полчаса вечером при тусклом свете. Метод точный, но в России в рутинной практике почти не применяется и остаётся преимущественно исследовательским.

Что показали испытания хронотерапии

Наиболее показательное для взрослых с СДВГ исследование — рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание группы Kooij (van Andel и соавт., Journal of Biological Rhythms, 2022). 49 участников в возрасте 18–55 лет три недели получали одно из трёх: плацебо; 0,5 мг мелатонина; 0,5 мг мелатонина плюс тридцать минут яркого света между 07:00 и 08:00. Все группы дополнительно получали обучение по сну.

Результаты стоит прочитать внимательно, потому что они не совпадают с ожиданиями. Мелатонин сдвинул DLMO примерно на 1,5 часа вперёд и снизил выраженность симптомов СДВГ на 14 %. Комбинация со светом сдвинула DLMO сильнее — примерно на 2 часа, — но улучшения симптомов не дала. При этом ни в одной группе фактическое время сна само по себе не сместилось: внутренние часы сдвинулись, а поведение — нет.

Вывод авторов прямой: хронотерапия должна сопровождаться поведенческим сопровождением, иначе сдвинутая фаза не превращается в сдвинутый режим. Это, вероятно, самый важный практический факт во всей теме.

У детей картина похожая. В плацебо-контролируемом испытании (van der Heijden и соавт., 2007) 105 детей 6–12 лет с СДВГ и хронической инсомнией засыпания четыре недели получали мелатонин 3 или 6 мг в зависимости от массы тела либо плацебо. Засыпание сдвинулось раньше в среднем на 27 минут против отсрочки на 10 минут в группе плацебо, DLMO сместился примерно на 44 минуты, общая продолжительность сна выросла. При этом эффекта на сами симптомы СДВГ, когнитивные показатели и качество жизни в этом исследовании не было.

Протокол сдвига фазы: порядок действий

Два правила, которые определяют результат больше, чем всё остальное. Первое: двигаться маленькими шагами — по 15 минут в 2–3 дня; попытка сдвинуть режим на два часа за раз надёжно проваливается. Второе: точка привязки — не отход ко сну, а подъём и утренний свет. Ранний подъём тянет фазу вперёд; ранняя попытка заснуть без сдвига фазы просто добавляет часы лежания без сна.

Свет утром и свет вечером

Свет — самый сильный из доступных инструментов, и работает он по-разному в зависимости от времени. Яркий свет вскоре после пробуждения сдвигает фазу вперёд (раньше засыпание, раньше подъём). Яркий свет поздним вечером сдвигает её назад — то есть усугубляет проблему.

Практические ориентиры. Утром: 20–30 минут яркого света в первый час после подъёма. Дневной свет на улице предпочтительнее любой лампы — даже пасмурное утро даёт освещённость на порядок выше комнатной. При невозможности выйти используют световой будильник или лампу для светотерапии; такие устройства имеют противопоказания со стороны сетчатки и при биполярном расстройстве, поэтому их применение стоит обсудить с врачом.

Вечером: за 2–3 часа до целевого времени сна общее освещение приглушается, верхний яркий свет выключается. Ночные режимы экрана снижают долю синего, но не решают вопрос яркости и, главное, не снимают когнитивную стимуляцию — лента затягивает независимо от цветовой температуры.

Поведенческая часть, без которой сдвиг не держится

Отдельно про выходные. Именно они чаще всего разрушают выстроенный график: отсыпание до двух часов дня в субботу отбрасывает фазу назад, и к понедельнику всё начинается заново. Рабочий компромисс — допускать разницу не больше часа между будним и выходным подъёмом, а недосып добирать дневным сном до 20 минут и не позже 15:00.

Терапия СДВГ и время приёма

Связь двусторонняя, и разбирать её нужно с врачом, а не самостоятельно. Препараты, назначаемые при СДВГ, могут как ухудшать засыпание при позднем приёме, так и улучшать его — за счёт того, что вечерний хаос и невозможность закончить дела уменьшаются. Индивидуальный ответ различается настолько, что общего правила не существует.

Что полезно принести врачу на приём: дневник сна за две недели, отметки времени приёма препарата и описание того, как менялось засыпание. Такой материал позволяет обсуждать перенос времени приёма или коррекцию схемы предметно. Самостоятельно менять назначенную схему не следует.

Чего делать не стоит

Когда идти к врачу

Обратиться к сомнологу, неврологу или психиатру имеет смысл, если картина держится больше трёх месяцев и мешает работе или учёбе; если самостоятельные попытки сдвинуть режим за месяц не дали результата; если есть храп с остановками дыхания, выраженная дневная сонливость за рулём, неприятные ощущения в ногах перед сном; если снижено настроение, есть тревога или подозрение на депрессию.

Отдельный повод — ситуация, когда режим не удаётся удержать несмотря на выстроенную систему. Это часто означает, что дело не в гигиене сна, а в выраженности самого СДВГ, и разговор должен идти о терапии расстройства.

Коротко: главное

• Задержка фазы сна — сдвиг внутренних часов (МКБ-10 G47.2, МКБ-11 7A60), а не бессонница: сам сон здоров, но приходит не в то время.
• При СДВГ это самое частое нарушение сна: по объективным измерениям до 78 % взрослых против долей процента в популяции.
• Начало секреции мелатонина (DLMO) при СДВГ наступает в среднем на 1,5 часа позже — поэтому «просто ложись раньше» физически невыполнимо.
• В РКИ 2022 года мелатонин сдвинул DLMO на 1,5 часа и снизил симптомы на 14 %, но фактическое время сна без поведенческой работы не изменилось.
• Главный рычаг — утренний свет и фиксированный подъём, а не более ранняя попытка заснуть.
• Двигаться нужно шагами по 15 минут и держать разницу подъёма в выходные в пределах часа.
• Дневник сна на две недели — материал, с которым имеет смысл идти к врачу.

Что почитать дальше: почему при СДВГ не получается лечь спать, почему режим важнее, чем кажется, что известно об утяжелённом одеяле, как сделать время видимым с помощью таймеров.

Частые вопросы

Источники

• van Andel E., Bijlenga D., Vogel S.W.N., Beekman A.T.F., Kooij J.J.S. ADHD and Delayed Sleep Phase Syndrome in Adults: A Randomized Clinical Trial on the Effects of Chronotherapy on Sleep. Journal of Biological Rhythms, 2022 — 49 участников, три группы, сдвиг DLMO.
• van der Heijden K.B. et al. Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia. JAACAP, 2007 — 105 детей 6–12 лет, плацебо-контролируемое испытание.
• ADHD as a circadian rhythm disorder: evidence and implications for chronotherapy. Frontiers in Psychiatry, 2025 — современный обзор циркадной гипотезы СДВГ.
• МКБ-11, код 7A60 Delayed sleep-wake phase disorder — действующее определение расстройства.
• NICE NG87. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management — раздел о сопутствующих нарушениях сна.

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагностику нарушений сна и подбор терапии проводит врач; самостоятельно менять назначенную схему лечения не следует.

Автор-редактор: Григорий Зиневич