Тиреоидит, гипотиреоз и СДВГ: что доказано, а что нет

Тиреоидит и гипотиреоз — разные вещи, и только второй влияет на внимание: воспаление щитовидной железы годами идёт при нормальных гормонах и без симптомов. Носительство антител к тиреопероксидазе встречается примерно у 10 % женщин и само по себе не диагноз. Связь СДВГ со щитовидной железой в данных есть, но она куда скромнее, чем обещают популярные статьи, и почти вся сосредоточена в двух местах — редком генетическом синдроме и работе щитовидной железы матери во время беременности.

Разбираем, что чем называется в документах эндокринолога, что показывают исследования про СДВГ и тиреоидную функцию, где проходят пороги лечения субклинического гипотиреоза, что сдавать и как читать результат, как устроен маршрут в России и какие пять ошибок повторяются чаще всего.

Содержание

• Тиреоидит и гипотиреоз — это не одно и то же
• Антитела к ТПО — ещё не болезнь
• Как часто у людей с СДВГ действительно находят щитовидную патологию
• Резистентность к тиреоидным гормонам: связь, где щитовидная железа действительно виновата
• Щитовидная железа матери во время беременности
• Когда оба диагноза стоят вместе
• Субклинический гипотиреоз: лечить или наблюдать
• Что сдавать и как читать результат
• Маршрут в России: кто ведёт и что по ОМС
• Пять ошибок, которые стоят времени и денег
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Тиреоидит и гипотиреоз — это не одно и то же

Путаница начинается с самих слов, и от неё зависит, что человек будет делать дальше. Тиреоидит — воспаление щитовидной железы; гипотиреоз — состояние, при котором гормонов железы в организме не хватает. Первое иногда приводит ко второму, но не обязано: аутоиммунный тиреоидит годами идёт при нормальных гормонах и без единого симптома.

Обратное тоже верно. Гипотиреоз бывает не только после тиреоидита: он развивается после операции на железе, после лечения радиоактивным йодом, на фоне некоторых лекарств. В клинических рекомендациях «Гипотиреоз» это разнесено по отдельным кодам МКБ-10, и аутоиммунный тиреоидит стоит там своей строкой — E06.3.

Разница не филологическая. «У меня тиреоидит» не отвечает на вопрос, есть ли дефицит гормонов, а именно дефицит влияет на самочувствие и работу внимания. Про сам механизм влияния тиреоидных гормонов на мозг на сайте есть отдельный разбор — «Щитовидная железа и СДВГ: гипотиреоз как маскировка».

Антитела к ТПО — ещё не болезнь

Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) находят примерно у 10 % женщин, и у большинства из них щитовидная железа работает нормально — эта цифра приводится в российских клинических рекомендациях по гипотиреозу. Там же сказано прямо: в эутиреоидной фазе, то есть пока гормоны в норме, аутоиммунный тиреоидит не имеет точных диагностических критериев.

Отсюда следует правило, которое часто нарушают в платных лабораториях: диагноз «АИТ как причина гипотиреоза» ставится по трём признакам сразу — есть первичный гипотиреоз (явный или стойкий субклинический), есть антитела к ткани железы, есть ультразвуковые признаки аутоиммунного поражения. Один анализ на антитела при нормальном ТТГ не даёт ни диагноза, ни повода лечиться.

Британское руководство NICE идёт в ту же сторону с другого конца: антитела к ТПО имеет смысл измерять у людей, у которых ТТГ уже оказался выше референсного интервала, а повторять этот анализ не нужно. Титр антител не показывает тяжесть состояния и не используется для контроля лечения, поэтому «пересдать антитела через три месяца и посмотреть динамику» — трата денег.

Как часто у людей с СДВГ действительно находят щитовидную патологию

Идея проверять щитовидную железу у всех детей с СДВГ появилась не на пустом месте: в начале девяностых обнаружилась связь СДВГ с редким генетическим синдромом (о нём ниже), и на волне этой находки начали массово измерять гормоны. Результаты двух проверок оказались отрезвляющими.

Клиническое руководство Американской академии педиатрии по СДВГ устроено так же: диагноз строится на критериях DSM-5 и сведениях как минимум из двух сред, обязательной лабораторной панели в нём нет, зато есть требование скринировать сопутствующие состояния — от тревоги и депрессии до апноэ сна. Что из анализов и обследований при СДВГ действительно назначают и зачем, разобрано в материале «Нужны ли анализы, ЭЭГ и МРТ для диагноза СДВГ».

Это не означает, что проверять щитовидную железу бессмысленно. NICE советует рассмотреть анализ у ребёнка или подростка при необъяснимом изменении поведения или школьной успеваемости, а у взрослых — при депрессии или необъяснимой тревоге и при любом аутоиммунном заболевании. Разница в том, что поводом служит конкретная жалоба или находка, а не сам факт диагноза СДВГ.

Резистентность к тиреоидным гормонам: связь, где щитовидная железа действительно виновата

Единственное состояние, где связь с СДВГ доказана и велика, — генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам, редкая мутация гена бета-рецептора тиреоидных гормонов. Ткани перестают нормально отвечать на гормон, при этом сами гормоны в крови повышены.

В работе Hauser 1993 обследовали 18 семей с этой мутацией. Среди детей с резистентностью критериям СДВГ соответствовали 70 % против 20 % у их незатронутых родственников, среди взрослых — 50 % против 7 %. Разрыв огромный, и именно он породил гипотезу «СДВГ от щитовидки».

Дальше выяснилось, что сама мутация встречается крайне редко, а в выборках детей с обычным СДВГ её не находят вовсе: ни у 53 мальчиков в работе Elia, ни у детей в исследовании Valentine. Практический смысл остаётся один — при семейном накоплении случаев, зобе, повышенных гормонах при неподавленном ТТГ и необычном сочетании симптомов эндокринолог думает об этом синдроме отдельно. Для остальных это объяснение не работает.

Щитовидная железа матери во время беременности

Здесь данных больше всего, и они последовательны. Систематический обзор с метаанализом Ge 2020 собрал 29 работ и нашёл связь между нарушениями функции щитовидной железы у матери и СДВГ у ребёнка: при материнском гипотиреозе отношение шансов 1,14 (95 % ДИ 1,03–1,26), при гипертиреозе — 1,18 (95 % ДИ 1,04–1,34).

Числа стоит прочитать правильно. Отношение шансов 1,14 означает прибавку около 14 % к исходному риску, а не «в 14 раз» и не «в полтора раза». Зонтичный обзор Zhang 2026, собравший 25 метаанализов по материнской щитовидной железе, подтвердил направление связи и одновременно оценил достоверность доказательств по GRADE как низкую или очень низкую для большинства исходов. Как читаются такие оценки, разобрано в материале «Метаанализ и уровни доказательности».

Для отдельной семьи вывод скромный: дисфункция щитовидной железы у матери — один из многих факторов, каждый из которых сдвигает вероятность на проценты. Что во время беременности изучено лучше и что из этого управляемо, собрано в материале «Что во время беременности действительно влияет на риск СДВГ у ребёнка». Ретроспективная вина здесь неуместна: контроль ТТГ при беременности — задача акушера и эндокринолога, а не повод перебирать прошлое.

Когда оба диагноза стоят вместе

Ситуация встречается чаще, чем кажется, просто потому что и СДВГ, и аутоиммунный тиреоидит распространены. Прямых исследований немного. В регистровой работе Eckert 2021 у подростков и молодых взрослых с диабетом 1 типа аутоиммунное поражение щитовидной железы сопровождалось слегка повышенной частотой психиатрических диагнозов, включая СДВГ: отношение шансов 1,22 (95 % ДИ 1,07–1,39) и 1,35 для депрессии. Выборка специфическая — люди с диабетом, у которых аутоиммунные состояния накапливаются, — поэтому переносить эти числа на всех подряд нельзя.

Практический вопрос звучит иначе: что делать, когда гипотиреоз компенсирован, а невнимательность осталась. Ответ у NICE сформулирован без иллюзий: люди могут чувствовать себя хорошо при анализах вне референсного интервала и плохо при анализах внутри него, а изменения самочувствия после коррекции дозы отстают на недели и месяцы. Там же сказано, что ежедневные колебания необъяснимых симптомов вряд ли связаны со щитовидной железой — в организме большой запас тироксина, и он не меняется от дня ко дню.

Из этого следуют две вещи. Компенсация гипотиреоза не отменяет СДВГ, если он есть: гормоны возвращают базовую энергию и скорость мышления, но не создают навык планирования. И наоборот, стойкая невнимательность при нормальном ТТГ не означает, что «дозу подобрали неправильно» — прежде чем гоняться за десятыми долями ТТГ, стоит проверить сон, железо и настроение. Почему сочетание усталости, сонливости и рассеянности требует отдельного разбора, показано в материале «Постоянная усталость, рассеянность и сонливость: когда это СДВГ».

Субклинический гипотиреоз: лечить или наблюдать

Это самая спорная зона и самый частый источник разочарований. При субклиническом гипотиреозе ТТГ выше нормы, а свободный Т4 в пределах референсного интервала, и человек нередко приходит с надеждой, что найдена причина многолетней рассеянности.

Исследования эту надежду не подтверждают. В рандомизированном испытании Stott 2017 участвовали 737 человек старше 65 лет со стойким субклиническим гипотиреозом; левотироксин снизил ТТГ, но не улучшил ни симптомы гипотиреоза, ни усталость по сравнению с плацебо. Метаанализ Feller 2018 собрал 21 испытание и 2192 участника: улучшения качества жизни и симптомов не было, достоверность доказательств оценена как умеренная и высокая. Это сильный отрицательный результат, а не отсутствие данных.

Поэтому пороги ведения выглядят так. NICE советует обсуждать левотироксин у взрослых при ТТГ 10 мЕд/л и выше в двух измерениях с интервалом три месяца. При ТТГ выше нормы, но ниже 10 у людей моложе 65 с симптомами возможен пробный шестимесячный курс — и, что важно, если на фоне нормального ТТГ симптомы не ушли, руководство предлагает рассмотреть отмену, а не наращивание дозы. У беременных правила отдельные и строже: российские рекомендации предписывают терапию при ТТГ выше 4 мЕд/л с положительными АТ-ТПО и допускают её при ТТГ от 2,5 до 4.

Решение в любом случае принимает эндокринолог: у пробного курса есть цена в виде риска передозировки, а самостоятельная титровка по самочувствию не работает по причине, описанной выше, — симптомы отстают от анализов.

Что сдавать и как читать результат

Порядок простой и одинаковый в российских и британских рекомендациях. Взрослому начинают с ТТГ; если он выходит за границы, в той же пробе смотрят свободный Т4 (а при сниженном ТТГ — ещё и свободный Т3). Детям и подросткам сразу назначают ТТГ и свободный Т4 вместе. Антитела к ТПО добавляют, когда ТТГ уже повышен. УЗИ делают по показаниям, а не в порядке скрининга.

Одна техническая деталь, о которой почти не говорят, а зря: биотин в дозах, которые бывают в добавках «для волос и ногтей», искажает результаты тиреоидных анализов в обе стороны — NICE прямо велит спрашивать пациента о приёме биотина. Для аудитории, которая часто принимает витаминные комплексы, это реальная причина «странных» результатов. Что из микронутриентов при СДВГ вообще имеет смысл и где проходит граница между дефицитом и модой, разобрано в материалах «Куркумин, селен и йод при СДВГ» и «Железо и ферритин при СДВГ».

Маршрут в России: кто ведёт и что по ОМС

Гипотиреозом у взрослых занимается эндокринолог, приём и базовые анализы входят в программу ОМС по направлению терапевта. Действующие клинические рекомендации «Гипотиреоз» (рубрикатор Минздрава, ID 531, год утверждения — 2024, возрастная категория — взрослые) перечисляют, кому имеет смысл определять ТТГ: женщинам старше 40 лет, женщинам через полгода после родов при симптомах гипотиреоза, людям с повышенным холестерином, с любым заболеванием щитовидной железы в прошлом, после лучевой терапии на область головы и шеи, при приёме ряда препаратов.

Отдельного документа по аутоиммунному тиреоидиту в рубрикаторе нет — он разбирается внутри рекомендаций по гипотиреозу, и это отражает суть: лечат не воспаление и не антитела, а дефицит гормонов, если он появился.

У детей врождённый гипотиреоз ловят раньше всех жалоб. Он входит в неонатальный скрининг с 2006 года, а с 1 января 2023 года скрининг расширен до 36 врождённых и наследственных заболеваний в соответствии с приказом Минздрава России от 21.04.2022 № 274н. Поэтому у ребёнка школьного возраста с жалобами на внимание тяжёлый врождённый гипотиреоз практически исключён ещё в роддоме, а речь идёт о приобретённых формах.

Отдельная российская особенность — послеродовый период. В рекомендациях отмечено, что гипотиреоз, впервые возникший в первый год после родов, в 50–80 % случаев оказывается временным. Для женщины, которая в этот период впервые заподозрила у себя СДВГ, это важная развилка: часть симптомов может уйти сама вместе с восстановлением функции железы. Что в этот период стоит разделять между гормональными изменениями и давно существовавшими трудностями, подробно разбирается в книге «Диагностика СДВГ у взрослых» из серии сайта.

Пять ошибок, которые стоят времени и денег

Первая — лечить антитела. Препаратов, которые снижают титр АТ-ТПО с доказанной пользой для самочувствия, нет, а сам титр не определяет ни тяжесть, ни прогноз.

Вторая — принимать йод «для щитовидной железы» при аутоиммунном тиреоидите. Йод нужен для синтеза гормонов, но при аутоиммунном поражении его избыток способен ухудшить ситуацию, и решение о приёме принимает врач, а не рекомендация из интернета.

Третья — подбирать дозу по самочувствию. Симптомы отстают от анализов на недели и месяцы, поэтому ощущение «сегодня хуже» ничего не говорит о дозе; ориентиром служит ТТГ, измеренный не раньше чем через положенный интервал.

Четвёртая — ждать, что компенсация гипотиреоза уберёт невнимательность. Если СДВГ есть, он остаётся и после нормализации ТТГ; если его нет, симптомы уйдут вместе с дефицитом гормонов, и это станет понятно за несколько месяцев.

Пятая — бросать терапию СДВГ из-за находки на УЗИ. Диффузные изменения щитовидной железы на УЗИ при нормальных гормонах не являются диагнозом и не служат причиной менять схему лечения. Решение о любой отмене принимает врач, который эту терапию назначал.

Порядок, в котором распутывается клубок из нескольких состояний сразу, описан в материале «СДВГ и гормоны: что влияет на симптомы и что проверять», а разбор того, почему гипотиреоз так часто принимают за дефицит внимания, — в материале «Щитовидная железа и СДВГ: скрытая связь, которую упускают врачи».

Коротко: главное

• Тиреоидит — воспаление железы, гипотиреоз — дефицит её гормонов; на внимание влияет второе, и одно не означает другого.
• Антитела к ТПО находят примерно у 10 % женщин; в фазе нормальных гормонов аутоиммунный тиреоидит не имеет точных диагностических критериев.
• Диагноз АИТ как причины гипотиреоза требует трёх признаков сразу: гипотиреоза, антител и ультразвуковых изменений.
• В сериях детей с СДВГ отклонения тиреоидных гормонов находят у 2,3 % — столько же, сколько в общей детской популяции.
• Резистентность к тиреоидным гормонам действительно связана с СДВГ (70 % против 20 % у родственников), но встречается крайне редко.
• Нарушения щитовидной функции у матери повышают риск СДВГ у ребёнка примерно на 14–18 % при низкой достоверности доказательств.
• Левотироксин при субклиническом гипотиреозе не улучшил ни симптомы, ни качество жизни в испытании на 737 участниках и метаанализе на 2192.
• Порог обсуждения лечения у взрослых — ТТГ 10 мЕд/л в двух измерениях; ниже него пробный курс ограничен шестью месяцами.
• Биотин из добавок искажает результаты тиреоидных анализов, поэтому о его приёме говорят врачу заранее.
• Компенсация гипотиреоза возвращает энергию, но не создаёт навык планирования: если СДВГ есть, он остаётся и при нормальном ТТГ.

Частые вопросы

Источники

• Ge GM et al. Maternal Thyroid Dysfunction During Pregnancy and the Risk of Adverse Outcomes in the Offspring: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab, 2020;105(12) — метаанализ 29 работ: материнская дисфункция щитовидной железы и риск СДВГ у ребёнка
• Zhang J et al. Association between maternal thyroid function and adverse outcomes of pregnant women and offspring: evidence from an umbrella review. BMC Pregnancy Childbirth, 2026;26(1) — зонтичный обзор 25 метаанализов: направление связи подтверждено, достоверность низкая
• Hauser P et al. Attention deficit-hyperactivity disorder in people with generalized resistance to thyroid hormone. N Engl J Med, 1993 — СДВГ при генерализованной резистентности к тиреоидным гормонам, 18 семей
• Elia J et al. Thyroid function and attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1994;33(2):169-72 — тиреоидная функция у 53 мальчиков с СДВГ: оснований для рутинного скрининга нет
• Valentine J et al. Thyroid function in a population of children with attention deficit hyperactivity disorder. J Paediatr Child Health, 1997;33(2):117-20 — отклонения тиреоидных гормонов у 2,3 % детей с СДВГ — как в общей популяции
• Stott DJ et al. Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med, 2017;376(26):2534-2544 — испытание TRUST: левотироксин при субклиническом гипотиреозе не улучшил симптомы
• Feller M et al. Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 2018;320(13):1349-1359 — метаанализ 21 испытания: качество жизни и симптомы не улучшились
• Eckert A et al. Are psychiatric disorders associated with thyroid hormone therapy in adolescents and young adults with type 1 diabetes?. J Diabetes, 2021;13(7):562-571 — регистр DPV: аутоиммунный тиреоидит и частота СДВГ при диабете 1 типа
• Wolraich ML et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics, 2019;144(4) — руководство Американской академии педиатрии по диагностике СДВГ
• NICE NG145 — обследование и ведение заболеваний щитовидной железы, редакция 2023 года
• Клинические рекомендации «Гипотиреоз» — рубрикатор Минздрава России, ID 531, год утверждения 2024, взрослые

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич